Ишемическая болезнь сердца

У 5% пациентов старше 35 лет наб­людается бессимптомная ИБС. У пациентов с 3-месячным анамнезом инфаркта миокарда проведение анес­тезии и операции сопряжено с 40% риском повторного возникновения инфаркта в периоперативный период. Этот уровень снижается до 15% в период от 3 до 6 мес и до 5% - после 6 мес. Последние работы дают ос­нования полагать, что интенсивный периоперативный мониторинг поз­воляет достичь значительного сни­жения частоты реинфаркта (в сроки менее 3 мес и 3-6 мес). Смертность от послеоперационного инфаркта миокарда составляет 40-50%. Пла­новые операции, как правило, от­кладываются на срок 6 мес после инфаркта (если они не являются экстренными).

С повышенным риском периоперативного инфаркта миокарда осо­бенно ассоциируется нестабильная стенокардия. Небольшие дозы аце­тилсалициловой кислоты (300 мг в оболочке или 150 мг растворимого препарата один раз в день) и сис­темная гепаринизация снижают час­тоту острого инфаркта миокарда в таких ситуациях. Стенокардия также должна контролироваться бета- бло­каторами и нитратами (в/в инфузия) перед операцией. Достоверные дан­ные о снижении частоты послеопе­рационного инфаркта миокарда при использовании местных или регио­нарных методов отсутствуют.

Факторами, провоцирующими возникновение инфаркта, являются те факторы, которые повышают миокардиальную работу и, следова­тельно, потребность в кислороде или снижают коронарный кровоток (см. табл. 20.1).

Анестезия

Перед операцией левожелудочковая недостаточность должна быть про­лечена диуретиками, ингибиторами АКФ и нитратами. Необходима коррекция анемии, а также адекват­ная премедикация, устраняющая тревожность пациента. У некоторых пациентов целесообразно включение оксигенотерапии в премедикацию. Требования к анестезиологическому ведению аналогичны таковым у па­циентов с гипертензией: постоянный мониторинг, предупреждение тахи­кардии и брадикардии, поддержание нормотензии или легкой гипотензии и тщательный выбор анестетика. Бета-блокада должна поддерживать­ся, что требует тщательного заме­щения жидкостных потерь и введе­ния конкурентных препаратов.

Галотан угнетает сократимость миокарда, а также миокардиальное потребление кислорода, но коро­нарный кровоток подавляется им в пропорционально меньшей степени;

следовательно, в низких концентра­циях галотан переносится хорошо. Однако высокая концентрация гало­тана может вызвать чрезмерную миокардиальную депрессию при глубоком снижении сердечного вы­броса, повышении КДДЛЖ и ише­мии миокарда. Эти эффекты могут потенцироваться бета- блокадой.

Энфлюран, помимо угнетения миокардиальной сократимости, ди­латирует периферическую циркуля­цию. В общем он вызывает сниже­ние артериального давления, кото­рое сравнимо с наблюдаемым при введении галотана.

Изофлюран вызывает меньшее снижение сердечного выброса, чем энфлюран или галотан. Он является сильным вазодилататором и отно­сится к причинным факторам коро­нарного обкрадывания у пациентов с ишемией миокарда. Хотя сущест­вуют определенные разногласия от­носительно значимости такого влия­ния высоких доз изофлюрана, впол­не вероятно, что в низких концент­рациях (менее 0,5%) препарат не вызывает коронарного обкрадыва­ния. Десфлюран увеличивает часто­ту сердечных сокращений и может вызвать повышение активности сим­патической нервной системы. Хотя он не обусловливает появления фе­номена коронарного обкрадывания, существует некоторая насторожен­ность в отношении применения это­го препарата у пациентов с ише­мической болезнью сердца ввиду его хронотропного эффекта.

Применение севофлюрана у па­циентов с ИБС представляется впол­не удовлетворительным, так как это позволяет избежать гипотензии.

Взаимодействие блокаторов каль­циевых каналов с ингаляционными анестетиками может вызвать серьез­ную гипотензию (см. табл. 20.2).

Следует поддерживать нормокапнию, так как гиперкапния может спровоцировать аритмии, а гипо­капния вызывает периферическую и коронарную вазоконстрикцию и сдви­гает кривую диссоциации оксигемо­глобина влево. Послеоперационный мониторинг, обезболивание и конт­роль артериального давления долж­ны быть скрупулезными.