Анестезия. В практическом смысле она вклю­чает поддержание нормальной ЧСС, а также артериального давления, достаточного для обеспечения коро­нарной перфузии и

В практическом смысле она вклю­чает поддержание нормальной ЧСС, а также артериального давления, достаточного для обеспечения коро­нарной перфузии и оксигенации без повышения работы сердца и, сле­довательно, потребности миокарда в кислороде. Необходимо избегать чрезмерной миокардиальной депрес­сии.

Периоды высокого риска при проведении анестезии перечислены ниже.

1. Индукция. Большинство ин­дукционных агентов является кар­диоваскулярными депрессантами, поэтому у пациентов с низким или фиксированным сердечным выбросом, гипертензией или гиповолемией мо­жет иметь место гипотензия. Из доступных в настоящее время пре­паратов этомидат оказывает наи­меньшее депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему; про-пофол или тиопентал может выз­вать существенную гипотензию вследствие прямой миокардиальной депрессии и снижения системного сосудистого сопротивления.Из мно­жества миорелаксантов атракуриум и векурониум вызывают наименьшие (и пренебрежимые) кардиоваскуляр­ные эффекты. Введение опиоида короткого действия (такого как альфентанил или фентанил) перед ин­дукцией анестезии позволяет сни­зить индукционную дозу и может ограничить гипертензивный ответ на интубацию.

2. Интубация. Трахеальная ин­тубация часто ассоциируется с ги­пертензией и тахикардией.

3. Послеоперационный период. Возвратная гипертензия часто возника­ет в сочетании с болью и перифе­рической вазоконстрикцией. Необ­ходима хорошая аналгезия, а также предельное внимание к оптимизации внутрисосудистого объема.

Чрезвычайно важен тщательный мониторинг, обязательно включа­ющий измерение ЧСС и артериаль­ного давления, а также ЭКГ. Его проведение начинается до индукции и продолжается в течение ближай­шего послеоперационного периода (при необходимости в блоке интен­сивной терапии). Наиболее часто используемым при анестезиологи­ческом мониторинге ЭКГ- отведением является стандартное отведение II. В конфигурации СМ5, полезной для дифференциации аритмий (см. рис. 20.3, том 1), более эффективно выявляется ишемия миокарда, чаще всего возникающая в левом желу­дочке. Обязательное применение пульсоксиметрии помогает избежать периодов десатурации; контроль кон­центрации двуокиси углерода в кон­це выдоха позволяет поддерживать вентиляцию на уровне нормокапнии и дает возможность раннего выяв­ления острых гемодинамических на­рушений. У пациентов группы вы­сокого риска при проведении об­ширных операций показаны арте­риальная канюляция и измерение центрального венозного давления. Установление флотирующего кате­тера в легочной артерии показано у пациентов с тяжелым ишемиче­ским заболеванием сердца, левоже­лудочковой недостаточностью или шоком, а также у лиц, подверга­ющихся более обширным операциям на сердце или сосудах. Такой ка­тетер позволяет измерять давление в легочной артерии, окклюзионное давление в легочной артерии (дав­ление заклинивания) и сердечный выброс, а также брать пробы крови из легочной артерии для определе­ния насыщения смешанной венозной крови оксигемоглобином (SvO2). Дав­ление заклинивания отражает ко­нечно-диастолическое давление в левом желудочке (основная детер­минанта доставки кислорода к мио­карду и его потребления), в то время как сердечный выброс определяет доставку кислорода к тканям. Легочно-артериальный катетер с воло­конной оптикой позволяет осуществ­лять постоянный мониторинг SvO2, которая довольно четко отражает сердечный выброс при состояниях с низкой циркуляцией и может быть чрезвычайно полезной в операцион­ной. Применение флотирующего ка­тетера может существенно облег­чить предоперационную оптимизацию сердечной функции у пациентов с тяжелой дисфункцией сердца.