Сердечная недостаточность. Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжены с повышенным риском ин­валидизации и летальности

Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжены с повышенным риском ин­валидизации и летальности. Необ­ходимо выяснить причину сердечной недостаточности и начать лечение до операции.

Недостаточность левой полови­ны сердца приводит к легочному застою и отеку, а также снижает растяжимость легких; при этом уве­личивается работа дыхания и возни­кает гипоксемия. Признаки недоста­точности включают тахикардию, галопирующий ритм, митральную регургитацию, цианоз, тахипноэ, крепитацию и хрипы. Ее причинные факторы включаютИБС, гипертен­зию, ревматическое заболевание серд­ца и застойную кардиомиопатию. Недостаточность может провоциро­ваться аритмиями, например фиб­рилляцией предсердий.

При лечении используются вы­сокие концентрации вдыхаемого кис­лорода (в тяжелых случаях- с ИВЛ), диуретики, опиоиды и нитраты (при тяжелой недостаточности- инфузион­ное введение). Целью лечения явля­ется оптимизация давления напол­нения левого желудочка и сердеч­ного выброса. Если недостаточность спровоцирована аритмиями, их сле­дует лечить, избегая использования препаратов с отрицательным ино­тропным действием.

Правожелудочковая недостаточ­ность в основном является резуль­татом легочной гипертензии. Обыч­но она обусловлена либо левосердечной недостаточностью, либо хроническим заболеванием легких (легочное сердце). ЭКГ- признаки увеличения правого предсердия и желудочковой гипертрофии вызы­вают подозрение на легочную ги­пертензию. Гипоксемия у таких па­циентов приводит к значительному повышению легочного сосудистого сопротивления, провоцируя право­желудочковую недостаточность. Ост­рая правосердечная недостаточность часто имеет место, когда у пациен­тов с хроническим обструктивным заболеванием дыхательных путей наблюдается инфекционное обостре­ние при гипоксемии. Необходимо предоперационное лечение инфекции;

во время операции и после нее обя­зательно поддержание дыхательных путей, а также исключение гипок­семии.

Кроме того, клинические приз­наки бивентрикулярной недостаточ­ности могут ассоциироваться с пе­регрузкой солью и жидкостью, а также с гипоальбуминемией, напри­мер при заболевании почек или печени.

Низкий субарахноидальный или экстрадуральный блок может быть целесообразным у некоторых па­циентов с сердечной недостаточ­ностью, так как симпатическая бло­када обусловливает венодилатацию и снижение преднагрузки; однако высокого блока следует избегать.

Шок

Операцию не следует проводить до тех пор, пока не будет завершена адекватная подготовка пациента. В случаях тяжелого кровотечения иногда возможна лишь первоначаль­ная предоперационная подготовка;

ее следует продолжить во время операции вплоть до полной оста­новки кровотечения. Такие пациен­ты требуют адекватной оксигенации и вентиляции при регулярном из­мерении газов крови. Обязательный мониторинг, проводимый при под­готовке пациента и во время анесте­зии, включает прямое измерение ар­териального давления,ЧСС, ЦВДи объема мочи. Обычно рекомен­дуется определение градиента внут­ренней и поверхностной температу­ры в качестве полезного индикатора периферической перфузии при шоке. Однако это измерение утрачивает свою ценность при септическом шо­ке, когда отсутствует вазорегуляция, и имеет ограниченную ценность при определении волемического статуса в случае гиповолемического шока или при измерении сердечного вы­броса в случае кардиогенного шока. Катетеризация легочной артерии для измерения ДЗЛК и сердечного выброса, а также определения пе­ременных кислородного транспорта чрезвычайно важна и для прямого проведения инфузионной и вазоак­тивной лекарственной терапии у па­циентов с септическим или кардио­генным шоком, который не удается быстро реверсировать путем вос­становления объема.

Анестезия при шоке

Перед индукцией анестезии обеспе­чивается адекватный венозный доступ с установкой больших канюль (не менее двух; канюля 14-го калибра или интродьюсер катетера легочной артерии). Применяются минималь­ные дозы индукционного агента. Этомидат ассоциируется с наимень­шим сердечно-сосудистым расстрой­ством, но другие препараты, такие как тиопентал, могут использовать­ся в очень низких дозировках. Ме­тод закись азота/кислород/опиоиды/ миорелаксанты с использованием векурониума (или панкурониума) обычно наиболее пригоден. Основ­ным объектом внимания в опера­ционной является поддержание кис­лородного насыщения и адекватно­го среднего АД. Иногда бывает не­возможным установление полного гемодинамического контроля до операции, однако в любом случае такой мониторинг следует начать как можно скорее; после операции его необходимо продолжить в блоке интенсивной терапии. При труднос­тях коррекции гипотензии терапией первой линии является введение ад­реналина (небольшие болюсные инъекции или инфузия). Ведение шока обсуждается в главах 11 и 21, том 2.