Аритмии

(см. также главы 15 и 13, том 1, и главу 22, том 2)

Аритмии, наблюдаемые в предопе­рационный период, должны быть лечены до начала операции (кото­рую в случае необходимости следует отложить). Вероятно, наиболее час­то встречающейся аритмией являет­ся фибрилляция предсердий, кото­рая обычно бывает следствием ИБС, заболевания митрального клапана, гипертонической болезни или ти­реотоксикоза. Вентрикулярный ритм необходимо контролировать с по­мощью дигоксина. При нормальном вентрикулярном ритме лечение ди­гоксином обычно начинают перед операцией для предупреждения по­вышения частоты желудочковых со­кращений во время операции.

Аритмии во время операции

Примерно у 12% пациентов, под­вергающихся анестезии, развивают­ся аритмии, но у лиц с сердечно­сосудистым заболеванием эта час­тота возрастает до 30%. Лечение может и не потребоваться в зави­симости от природы аритмии и ее влияния на сердечный выброс. Еди­ничные суправентрикулярные или вентрикулярные эктопические сокра­щения, а также медленные супра­вентрикулярные ритмы не требуют коррекции, если нет ухудшения сер­дечного выброса.

На возникновение аритмий во время операции влияет ряд факто­ров; некоторые из них перечислены ниже.

1. Спонтанная вентиляция. По­вышенное напряжение двуокиси углерода в артериях (РаСО2 ) может вызывать желудочковые экстрасис­толы.

2. Гипоксемия. Вначале она вы­зывает тахикардию, а затем бради­кардию.

3. Анестезиологические препара­ты. Циклопропан и галогенизированные гидроуглероды, например галотан, ассоциируются с повыше­нием частоты желудочковых арит­мий, особенно при возрастании

РаСО2.

4. Катехоламины. Растворы мест­ных анестетиков, которые содержат адреналин, могут провоцировать желудочковые аритмии, особенно у пациентов, анестезируемых галота­ном при наличии повышенного PаСО2. Максимум 100 мкг адрена­лина (10 мл 1 : 100000 раствора) мо­жет вводиться в течение любого 10-минутного периода (не более 300 мкг в час). Вероятность связи применения анфлюрана с адрена-лининдуцированными аритмиями меньше, а изофлюран не сенсиби­лизирует миокард к катехоламинам.

5. Гипокалиемия может ассоции­роваться с желудочковыми арит­миями, особенно при применении дигоксина. Гиперкалиемия замедля­ет проведение через желудочки, иногда с остановкой сердца.

6. Рефлекторные аритмии склон­ны к возникновению во время по­верхностной анестезии в результате симпатической или парасимпатиче­ской стимуляции. Они включают тахиаритмии, например в ответ на ларингоскопию и интубацию (умень­шается бета-блокаторами), желу­дочковые аритмии вследствие уда­ления зубов (частично блокируется инфильтрацией местным анестетиком) и брадиаритмии, например при окулокардиальном рефлексе или в ответ на перитонеальную тракцию (предотвращается или корригирует­ся атропином или гликопирролатом).

Таблица 20.3. Диагностические признаки желудочковой тахикардии

Клинические

Пушечные волны ЯВД означают ЖТ

Изменчивость первого сердечного тона озна­чает ЖТ

Часто в недавнем прошлом ИМ или ИБС

Электрокардиографические

Ритм обычно 120-250 уд/мин, чаще всего регулярный

Широкие комплексы, характерные для ЖТ

Независимая предсердная активность: зубцы Р не связаны с QRS

Слияние сокращений

Интерферирование сокращений

Практическое соображение: для диагноза мо­жет потребоваться запись в 12 отведениях ЭКГ

ЯВД- яремно- венозное давление; ЖТ- желу­дочковая тахикардия; И М-инфаркт миокар­да; ИБС- ишемическая болезнь сердца.

Рефлекторные аритмии в целом предотвращаются путем углубления анестезии. Лечение интраоперацион­ных аритмий зависит от природы нарушения ритма и вызванной им гемодинамической декомпенсации. Суправентрикулярные и вентрику­лярные тахикардии имеют различ­ную клиническую значимость и ле­чатся по-разному; диагностические признаки желудочковой тахикардии показаны в табл. 20.3.

Проводимое при общей анесте­зии лечение суправентрикулярной тахикардии (СВТ) заключается в следующем:

1) массаж каротидного синуса;

2) внутривенное введение 3-12 мкг аденозина;

3) кардиоверсия (25- 50 Дж) пря­мым током при наличии гемо­динамической декомпенсации; не­обходима общая анестезия; при трепетании предсердий показана также синхронизированная дефиб­рилляция прямым током;

4) при отсутствии декомпенсации-5 мг верапамила, титруемого в/в;

5) при обусловленной сепсисом или рефрактерной СВТ- нагрузочный объем плюс амиодарон, 300 мг в/в в виде инфузии в течение 20 мин, затем 900 мг в течение суток;

6) при тиреотоксикозе или феохро­моцитоме- бета- блокатор (в пос­леднем случае- не перед альфа- блокадой).

Внутривенный верапамил не сле­дует назначать пациентам, ранее получавшим бета-блокаторы, так как это может привести к рефрак­терной асистолии. Роль аденозина, применяемого интраоперационно, пока не вполне ясна. Он использу­ется в качестве лечебного средства при СВТ и при диагнозе постоянной широкой комплексной тахикардии.

ЖТ обычно реагирует на в/в ли­докаин (50- 100 мг с последующей инфузией), но в случае его неэффек­тивности можно попробовать бретилиум или амиодарон. Лечение электрошоком проводится как мож­но раньше, особенно если ЖТ со­провождается декомпенсацией. Дру­гие лечебные мероприятия включа­ют коррекцию гиперкапнии, гипок­семии или гипокалиемии, а также снижение концентрации вдыхаемого галотана.