ТАХИАРИТМИИ

В этой главе описана ургентная терапия ча­сто встречающихся тахиаритмических состоя­ний у больных в отделении интенсивной тера­пии. Лечение включает в себя устранение или коррекцию внешних факторов, таких как нахо­ждение в сосудистом русле катетеров для мониторного наблюдения за показателями гемодинамики, токсическое действие лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин), а также таких состояний, как гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагниемия или гипогликемия. Необходимо при­нять все меры для ликвидации гипоксемии, гиперкапнии или метаболического ацидоза; развитие ишемии миокарда требует назначения ни­троглицерина, снижения постнагрузки или внутриаортальной баллонной контрапульсации.

1. Ширина комплекса QRS отражает время деполяризации желудочков. Ширина комплекса QRS, равная 100 мс или менее, означает, что деполяризация произошла через нормальные про­водящие пути системы Гиса Пуркинье; в этом случае аритмия будет наджелудочковой. При QRS более 100 мс можно предположить нали­чие либо гетеротопного желудочкового води­теля ритма, либо аберрантную деполяризацию желудочков с наджелудочковым водителем ритма и нарушением внутрижелудочковой проводимости. Наличие желудочкового водителя ритма можно распознать по наличию атриовентрикулярной диссоциации, расширению комплекса QRS более 140 мс либо по наличию сливных комплексов и захватов желудочков (эпизодического проведения к желудочкам предсердных импульсов). Неправильный ритм, исходящий из очага, расположенного в районе желудочков, свидетельствует либо о наличии фибрилляции желудочков, либо о множествен­ных ранних желудочковых экстрасистолах. Ритм при желудочковой тахикардии может быть правильным или незначительно отклоня­ться от него.

2. Желудочковая фибрилляция или другие желудочковые аритмии, приводящие к гемодинамической нестабильности, являются угро­жающими жизни состояниями и требуют неот­ложной дефибрилляции зарядом постоянного тока или кардиоверсии. После появления удов­летворительного ритма следует начать капель­ное введения лидокаина по 2 мг/мин и продолжать его в течение 24 ч. При стабильной гемодинамике можно попытаться до начала элек­троимпульсной кардиоверсии устранить арит­мию введением новокаинамида, затем орнида (в дозе 5 мг/кг).

3. Наиболее частой разновидностью суправентрикулярной аритмии является мерцание предсердий. При нестабильности гесмодинамики необходимо немедленное проведение элек­трической кардиоверсии. При стабильной гемодинамике в/в введение верапамила может спо­собствовать восстановлению синусового ритма или снижению частоты сокращений желудоч­ков. При неэффективности верапамила вводят анаприлин по 1 мг/мин в общей дозе не более 0,1 мг/кг. Однако эти препараты могут усугубить застойную сердечную недостаточность, и в этом случае необходимо применение диги­талиса. Если дигиталис не приведет к восстановлению синусового ритма, следует назначить хинидин перорально. Рефракторное к консерва­тивному лечению мерцание предсердий требует проведения кардиоверсии. Лечебная тактика при трепетании предсердий похожа на таковую при их мерцании, за исключением того, что при трепетании удовлетворительный эффект часто может быть получен от кардиоверсии разрядом меньшей энергии (25 Дж).

4. Нормальная длительность интервала РR служит признаком синусового ритма ли­бо возбуждения по механизму "reentry" («повтор­ного входа») в синоатриальном узле. Этиологи­ческое лечение обычно приводит к устранению синусовой тахикардии; при неудаче назначают анаприлин. Изменения интервала РR могут заключаться в его значительном укорочении или наложении зубца Р на комплекс QRS или интервал QТ. Иногда для обнаружения зубца Р необходимо снять ЭКГ в отведениях по мето­ду Lewis или с помощью пищеводного электро­да. Изменения зубца Р при аритмии могут вы­ражаться в изменении его формы или в инвер­сии. Стимуляция блуждающего нерва может перевести пароксизмальный суправентрикулярный ритм в синусовый, а также замедлить ча­стоту сокращения желудочков при трепетании предсердий. Стимулировать блуждающий нерв можно при наложении холодного компресса на лицо, массажем каротидного синуса, введением эдрофония* (10 мг, в/в) или повышением систо­лического давления до 150 мм рт. ст. с помо­щью вазопрессорных препаратов, например метараминола **.

5. Нормализация сердечного ритма при суправентрикулярных тахикардиях по типу "reen­try" может быть достигнута введением анаприлина или метопролола. Аритмии при наличии дополнительных проводящих путей, например при синдроме Вольфа Паркинсона Уайта, требуют применения новокаинамида; веропамил или сердечные гликозиды при этой группе аритмий не показаны.

* Антихолинэстеразный препарат короткого действия. Примеч. перев.

** Выпускается под названием «арамин». По действию сходен с мезатоном. Примеч. ред.

Глава 13