ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Часть 2

1. У взрослых остановку сердца лучше всего определять с помощью пальпации сонной арте­рии. Для проведения закрытого массажа груд­ной клетки выбирают место на грудине, отстоя­щее на 3-4 см от ее нижнего конца, и начинают ритмичные сдавления грудной клетки основа­нием ладони. Усилие должно быть достаточ­ным, чтобы обеспечить смещение грудины на 4—5 см у взрослого больного. Затем давление прекращают, чтобы грудина могла вернуться в исходное положение. Через каждые 5 сдавлений необходимо делать паузу для проведения искусственной вентиляции легких, поэтому для обеспечения нормального для взрослого чело­века ритма, равного 60 уд/мин, закрытый массаж сердца необходимо делать с частотой 80 сдавлений в минуту. Дискутируется вопрос о механизме кровотока при закрытом массаже сердца. Традиционно считалось, что повыше­ние давления в крупных сосудах происходит вследствие сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Недавно появилась другая точка зрения, согласно которой компрессия грудной клетки при закрытом массаже сердца приводит к общему повышению внутригрудного давления, которое благодаря венозным кла­панам неравномерно передается экстраторакальным сосудам; создаваемое давление в сонных артериях превышает таковое в яремных венах, поэтому возникающий в системе мозгового кровообращения градиент обеспечивает доста­точный уровень кровотока. Каким бы ни был его механизм, не вызывает сомнения тот факт, что мозговой кровоток повышается при том увеличении внутригрудного давления, которое достигается компрессией грудной клетки. Возможные методики включают вышеописанный закрытый массаж сердца, использование меха­нических компрессоров грудной клетки, а также одновременное проведение закрытого массажа грудной клетки и искусственной вентиляции легких. Эффективность последнего способа не определена, он может быть использован лишь в особых условиях.

2. Диагностику аритмий осуществляют при помощи 12-канальной ЭКГ либо мониторного наблюдения за сердечным ритмом. Газовый со­став артериальной крови и рН отражают адек­ватность вентиляции (по содержанию РаСО₂) и выраженность ацидоза. Снижение рН до значе­ний менее 7,20 и/или РаО₂ менее 60 мм рт. ст. может существенно ухудшить сердечную деяте­льность и обесценить эффект от применения антиаритмических и кардиотонических средств. В течение некоторого времени после остановки сердца рН можно нормализовать посредством адекватной вентиляции и однократным введе­нием NаНСО₃. Желательно также определить уровень сывороточного калия и содержание глюкозы.

3. Электромеханическая диссоциация (ЭМД) обычно является следствием значитель­ного повреждения миокарда и, как правило, рефрактерна к терапии. Однако необходимо помнить, что причиной ЭМД могут быть и по­тенциально обратимые состояния, такие как гиповолемия, пневмоторакс, тампонада сердца или разрыв желудочка. Поэтому при неэффек­тивности лекарственной терапии у больного с ЭМД одной из возможных тактик могут быть: введение плазмозамещающих растворов, прокол стенки грудной клетки иглой (если эта ма­нипуляция не выполнялась ранее), перикардиоцентез или прямой массаж сердца.

4. При выявлении фибрилляции желудочков (ФЖ) необходимо немедленно провести дефибрилляцию, которая в данном случае более ва­жна, чем эндотрахеальная интубация и внутри­венная инфузия. Обнаружив ФЖ на экране кардиомонитора, следует нанести удар кулаком в область сердца; при отсутствии эффекта про­изводят электрическую дефибрилляцию в асинхронном режиме с энергией заряда дефибриллятора 200—300 Дж для взрослых; при этом электроды стандартных размеров прикла­дывают в области проекции восходящего отде­ла аорты и верхушки сердца. Если первая по­пытка дефибрилляции закончилась неудачно, следует продолжить закрытый массаж сердца и искусственное дыхание, после чего повторная дефибрилляция проводится разрядом той же энергии, так как трансторакальный импеданс снижается после первого разряда. В том случае, если вторичная дефибрилляция прошла успеш­но, больному для поддержания синусового рит­ма вводят лидокаин (в насыщающей дозе 1 мг/кг с последующим введением по 2—4 мг/мин у взрослых); если же и вторая попытка не принесла желаемого результата, то необхо­димо ввести NaHCO₃ для компенсации ацидо­за, а затем адреналин в дозе 1 мг и повторить дефибрилляцию зарядом большей энергии. Если ФЖ продолжается, возможная тактика включает дополнительное введение лидокаина, адреналина, орнида (в начальной насыщающей дозе 5 мг/кг и по показаниям в дальнейшем в той же дозе) или новокаинамида (начальная доза 100 мг, с последующим введением по 100 мг каждые 5 мин).

Глава 12