БРАДИАРИТМИИ

Электрокардиографическим признаком брадиаритмии является наличие сокращений желу­дочков менее 60 уд/мин. Подобное замедление ритма может встречаться и у здоровых людей; например, у тренированных спортсменов, чаще всего во сне, отмечают снижение частоты сер­дечных сокращений до 30 уд/мин. Однако пато­логическая брадикардия опасна не только воз­можным снижением сердечного выброса, но и наличием тех заболеваний, которые его вызы­вают.

1. Патологическая синусовая брадикардия, с бессимптомным течением, не обязательно требует лечения; медленный ритм в этом случае может способствовать обеспечению защиты от желудочковой аритмии, а также снижению по­требления О₂ миокардом. С точки зрения гемодинамики, частота сердечных сокращений, рав­ная 30 уд/мин, переносится больными лучше, чем ритм свыше 150 уд/мин. Лечение брадиаритмии обычно начинают при частоте желудочковых сокращений менее 50 уд/мин, а также при наличии таких признаков недостаточности кро­вообращения, как спутанность сознания или об­морок. К обратимым и подлежащим коррекции причинам брадиаритмии относят: гипоксемию, шок, метаболический ацидоз, гипотермию, по­вышение внутричерепного давления, ишемию миокарда, нарушение работы кардиостимулятора, а также действие лекарственных препара­тов (анаприлин, дигиталис, верапамил, орнид, амиодарон, трициклические антидепрессанты). Целью лекарственной терапии является увели­чение частоты сердечных сокращений до значе­ний выше 60 уд/мин; имплантации кардиостимулятора обычно не требуется.

2. Периоды асистолии в течение 5—15 с мо­гут быть следствием нарушения генерации им­пульса в синусовом узле, при этом длительность интервала между сокращениями не будет кратной длительности нормального спонтанно­го сердечного цикла. Интервал менее 4 с являет­ся синусовой паузой, обычно не требующей ле­чебного вмешательства; интервал более 4 с счи­тается синусовой остановкой, при которой бо­льной нуждается вначале лишь в медикаменто­зной терапии. Другим механизмом выпадения синусовых импульсов является синоаурикулярная блокада, при которой возникающий инте­рвал кратен продолжительности нормального цикла. Значительная синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановки синусового узла и синоаурикулярная блокада являются призна­ками синдрома слабости синусового узла. Для этого синдрома также характерны различные брадитахиаритмии, причем лекарственная те­рапия по поводу тахикардии может привести к угрожающей жизни брадикардии; в этом слу­чае на период медикаментозного лечения тре­буется временное трансвенозное подключение стимулятора сердца. Лечение брадиаритмии, как и других видов нарушения сердечного рит­ма, должно быть в первую очередь этиологиче­ским.

3. Причиной брадикардии при атриовентрикулярной блокаде может быть как выпадение отдельных сокращений, так и низкая частота замещающего ритма (атриовентрикулярного или идиовентрикулярного). Артериовенозная (АВ) блокада второй степени с увеличением ин­тервала РR до тех пор, пока не наступит вы­падение очередного комплекса (блокада типа Мобитца I с выпадающими комплексами Венкебаха), часто встречается при инфаркте нижней стенки и прогностически более благоприятна по сравнению с АВ блокадой типа Мобитца II, при которой наблюдается внезапное выпадение оче­редного комплекса. Блокада по типу Мобитца II часто возникает при обширном инфаркте передней стенки левого желудочка; лечебные мероприятия включают как можно более ран­нюю трансвенозную кардиостимуляцию, осо­бенно если длительность QRS превышает 120 мс. Полная поперечная блокада (3-я степень) с QRS более 120 мс, а также с предшествующей блокадой 2-й степени по типу Мобитца II также требуют трансвенозной кардиостимуляции. В других случаях АВ блокады 3-й степени при наличии клинических проявлений необходима лекарственная терапия. В начале лечения препа­ратом выбора является атропин, даже у боль­ных с предположительно идиовентрикулярным замещающим ритмом, так как парасимпатиче­ские волокна присутствуют в миокарде желу­дочков; вдобавок медленный ритм А В соедине­ния с расширенным комплексом QRS бывает трудно отличить от идиовентрикулярного. При бессимптомном течении брадиаритмии и при наличии комплекса QRS с длительностью менее 120 мс следует ограничиться динамическим на­блюдением и мониторным контролем.

Глава 14