ГИПОТЕНЗИЯ. Часть 2

В этой главе описано лечение гипотензивных состояний у больных с низким или нормальным давлением наполнения левого предсердия на фоне низкого или высокого давления в правом предсердии.

1. Информация, позволяющая определить причину гипотензии, может быть получена из анамнеза и данных физикального обследова­ния. Однако нередко необходимо определение давления наполнения левого предсердия на ос­новании измерения капиллярного давления за­клинивания (Ркз), а также прямому измерению давления в правом предсердии (Рпп). Интерпре­тация полученных данных о давлении наполне­ния в предсердиях затруднена из-за наличия давления вокруг крупных сосудов и камер серд­ца, которое представлено плевральным давле­нием (или, правильнее, интраперикардиальным давлением). Плевральное давление не всегда известно; значения Ркз и Рпп, приводимые в этом разделе, отражают уровни соответствующих давлений, определяемые в конце спонтанного выдоха при атмосферном давлении. Уровни давления наполнения у больного во время ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха следует уменьшить примерно на треть от давле­ния в дыхательных путях на выдохе.

2. Гиповолемия констатируется в том слу­чае, когда давление снижено и в правом, и в левом предсердиях. Причинами гиповолемии могут быть: потеря жидкости наружу (кровотечение, ожоги, рвота, диарея, полиурия, избыточное потоотделение); потеря жидкости внутри тела (например, динамическая или механическая не­проходимость желудочно-кишечного тракта, травма, внутреннее кровотечение, сепсис); обструкция нижней полой вены (НПВ) или верхней полой вены (ВПВ) (например, в резуль­тате роста опухоли, венозного тромбоза или эмболии); передозировка лекарственных препаратов, приводящая к дилатации перифе­рических вен; а также недостаточность надпо­чечников. Частой причиной гипотензии у боль­ных в ОИТ является сепсис, при котором пер­вичная нормотензия, периферическая вазодилатация и высокий сердечный выброс по мере секвестрации жидкости в тканях в результате нарушения капиллярной проницаемости сме­няется гипотензией и снижением сердечного вы­броса. Хотя этиотропный принцип лечения ги­потензии является определяющим (использова­ние антибиотиков при сепсисе, стероидов при недостаточности надпочечников), важное значение имеет поддержание давления на адекват­ном уровне в период, пока не достигнут эффект от основного лечения. Не существует единого мнения о том, какие растворы следует вводить при гипотензии, хотя последние исследования свидетельствуют в пользу использования кол­лоидных, а не кристаллоидных растворов, что позволяет снизить риск возникновения сопут­ствующего отека легких. Иногда прибегают к гемотрансфузиям для поддержания гематокрита на уровне 35—40%. Дозы вводимого пу­тем инфузии дофамина можно повышать до 15 мкг/кг/мин; при отсутствии повышения систо­лического давления следует добавить норадреналин в дозе 2—5 мкг/мин. Следует также опре­делить эффективность налоксона, вводимого в/в в дозе 1—6 мг.

3. Системная гипотензия и повышение Рпп могут сопровождать инфаркт миокарда право­го желудочка (см. соответствующую главу). Правожелудочковая недостаточность вслед­ствие повышения сопротивления легочных со­судов или ишемии миокарда все чаще описы­вается в качестве серьезного осложнения у бо­льных, которым проводились реанимационные мероприятия по поводу гиповолемического или септического шока. Повышение сопротивления легочных сосудов и правожелудочковая недостаточность считаются основной причиной раз­вития осложнений и смертности у больных с острыми легочными заболеваниями (острая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых). Попытки снизить сопро­тивление легочных сосудов без аналогичного или большего снижения системного сопротив­ления не всегда бывают удачны. В числе редких причин обструкции кровотока из правого серд­ца следует назвать массивную тромбоэмболию легочной артерии или миксому правого пред­сердия; при этих состояниях возможно лишь хи­рургическое лечение.

Глава 16