ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Несмотря на то что гипертензия встречается часто, гипертензивные неотложные состояния относительно редки благодаря главным обра­зом прогрессу в тактике поддерживающей ме­дикаментозной терапии. Лечение гипертензивного состояния становится неотложным, когда длительно существующее высокое давление по­ражает органы-мишени (развитие энцефалопатии), приводит к перегрузке сердца (отек лег­ких) либо усугубляет течение основного забо­левания (дальнейшее расслаивание аневризмы аорты).

1. При ведении больных с острым гипертензивным синдромом необходимо установить внутириартериальный катетер, так как использование в ОИТ гипотензивных средств без тща­тельного контроля может привести к внезапно­му и резкому снижению давления. В большин­стве случаев препаратом выбора из группы диуретиков для снижения внутрисосудистого объ­ема является фуросемид, однако при повыше­нии уровня минералокортикоидов (гиперальдостеронизм, отравление лакрицей, прием анаболических стероидов) ему следует предпочесть спиронолактон. Выделяют группу больных со злокачественной гипертензией на фоне гиповолемии, которым диуретики вообще не показа­ны. Первичное повышение симпатомиметической активности наблюдается при феохромоцитоме, интоксикации лекарственными препара­тами (ингибиторы МАО с тирамином, содержа­щимся в сыре, красном вине, шоколаде, простокваше, мясе дичи; симпатомиметиками, на­пример адреналином, содержащимся в раство­рах местных анестетиков, мезатоном в глазных каплях; реже при приеме трициклических антидепрессантов и, часто, после введения налоксона). Большое значение имеет немедленное сни­жение систолического давления у больных с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты. В этом случаи применение арфонада предпочтительнее, чем нитропруссида, так как первый снижает тонус стенки аорты; по этой же причине вместе с ним назначают анаприлин. Если гипертензия возникает на фоне коронар­ной болезни (с отеком легких или после опера­ции аортокоронарного шунтирования) нитро­глицерин скорее всего будет лучше нитропрус­сида, поскольку он улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; кроме того, ни­троглицерин в меньшей степени снижает оксигенацию артериальной крови. Препаратом вы­бора при токсикозах беременных является апрессин, хотя и отсутствуют контрольные исследования, сравнивающие апрессин с нитропруссидом. Однако применение нитропруссида нежелательно ввиду возможного действия на плод его метаболитов (цианидов и тиоцианатов).

2. Признаками злокачественного гипертензионного синдрома служат выраженные в раз­личной степени изменения сетчатки (кровоиз­лияния, экссудат, отек диска зрительного не­рва), поражение почек (азотемия, протеинурия, гематурия), а также энцефалопатия, возникаю­щие на фоне повышенного артериального дав­ления. Отсутствие эффекта после введения ни­тропруссида служит показанием к назначению других гипотензивных препаратов, например миноксидила. Первичной целью гипотензивной терапии является снижение диастолического ар­териального давления до 100 110 мм рт. ст., так как вследствие сужения артериол и почеч­ный, и церебральный кровоток могут стать не­адекватными при нормализации АД. Кроме то­го, во избежание ухудшения мозгового крово­обращения, при тромбозе мозговых артерий не следует добиваться снижения уровня системно­го артериального давления до нормальных зна­чений.

3. Гипертензия при внутричерепном кро­воизлиянии нередко сопровождается повыше­нием сопротивления мозговому кровотоку. Следовательно, необходимое уменьшение кро­воточивости может быть достигнуто сниже­нием уровня системного давления с возможным уменьшением мозгового кровотока. Если суще­ствует возможность измерить внутричерепное давление (ВЧД), то следует поддерживать моз­говое перфузионное давление (среднее систем­ное артериальное давление—внутричерепное давление, в мм рт.ст.) на уровне 50 мм рт.ст. или несколько выше. Дозу вводимого нитро­пруссида следует корригировать в зависимости от эффекта мероприятий, направленных на сни­жение ВЧД (гипервентиляция, введение барбитуратов).

Глава 18