ТАМПОНАДА СЕРДЦА

1. Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие наруше­ния заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутриперикардиального, либо медиастинального давле­ния. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в поло­сти перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серье­зную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оператив­ного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообра­зования, лучевое поражение, а также тубер­кулез.

2. Данные физикального исследования у бо­льных с тампонадой сердца зависят от выра­женности гемодинамических нарушений, отра­жающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следую­щие симптомы: системная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Пара­доксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вслед­ствие дисфункции левого желудочка, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным призна­ком тампонады сердца при физикальном обсле­довании является расширение шейных вен; на­личие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, сниже­ние вольтажа, иногда электрическая альтерна­ция, являющаяся высокоспецифичным призна­ком тампонады.

3. Эхокардиографическое исследование по­зволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомните­льных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в ка­мерах сердца. При наличии градиента давления более 23 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен.

4. Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необ­ходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипо­тензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической деком­пенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтер­нативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампона­ды и определения эффективности лечения про­водят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной ме­рой, позволяющей стабилизировать состоя­ние больных, является медикаментозная тера­пия.

5. Для ПКЦ используют 3 различных досту­па. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронар­ных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем груди­ны. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмо­торакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподни­мают на 20—30 над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевя­зочным материалом. В кожу и подкожные тка­ни вводят 1 % раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного от­ростка и направляют ее к правому плечу; отсут­ствие жидкости в шприце при аспирации указы­вает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количе­ством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхо­ждение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели гематокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иног­да вводят катетер с множественными отвер­стиями. Для этого через дренажную иглу вво­дят проводник, а по нему дренажный ка­тетер.

6. Анализ перикардиальной жидкости за­ключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.

Глава 23