Глава 25. 1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методи­кой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ

1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методи­кой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка. Внутриаортальный баллончик (ВАБ) представляет собой полиуретановый баллон циллиндрической формы, ко­торый вводят в бедренную артерию и устанав­ливают в нисходящем отделе аорты чуть дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Выпускание воздуха из баллона непос­редственно перед началом систолы («систоли­ческая разгрузка») создает низкое давление, что в свою очередь уменьшает работу левого желу­дочка (ЛЖ) по выбросу крови, сокращает по­требность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем (УО), а также снижает конечное диастолическое давление в ЛЖ. Раздувание баллона в конце систолы («диастолическое уве­личение») поднимает диастолическое давление, увеличивает перфузионное давление в коронар­ных артериях, а также потенциально способ­ствует возрастанию коронарного кровотока. Хотя перфузия ишемизированного миокарда часто повышается, в то же время общий коро­нарный кровоток имеет тенденцию к снижению вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде. Показаниями к ВАБК являются состояния с низким сердечным выбросом (в особенности кардиогенный шок и другие ви­ды шока, в том числе при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами), нестабильная стенокардия, постинфарктная стенокардия, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недоста­точность (в том числе предоперационное под­держивающее лечение), рефракторная к терапии желудочковая тахикардия, катетеризация серд­ца у больных ИБС с высокой степенью риска развития осложнений, прекращение экстракорпорального кровообращения, а также стабили­зация больных с заболеваниями сердца из групп высокого риска в период подготовки их к опера­ции на сердце или других органах.

2. Противопоказаниями являются значите­льные нарушения гемодинамики при недоста­точности аортального клапана, развившиеся нарушения сердечной деятельности, расслаи­вающая аневризма аорты, выраженная патоло­гия периферических сосудов, а также не имею­щие отношения к сердцу некурабельные заболе­вания, например злокачественные опухоли.

3. Обычно ВАБ вводят чрезкожно по моди­фицированному методу Seldinger. Баллон сво­рачивают и вводят в установленный в бедрен­ной артерии катетер. Выпускаемые сейчас кате­теры с уменьшенным наружным диаметром (10,5 по сравнению с прежними 12F) реже при­водят к ишемии нижней конечности. В послед­них моделях катетеров предусмотрено центральное отверстие для управляемого введения и мониторинга давления в аорте. Хирургиче­ское введение ВАБ посредством бедренной артериотомии, а также создание трансплантата конец в бок занимают больше времени, чем простая пункция, и требуют наличия хирургиче­ской бригады.

4. Раздувание баллончика и выпускание воз­духа синхронизируется с ЭКГ, в то время как системное артериальное давление изменяется в соответствии с заполнением баллончика. На­чало заполнения баллончика приходится на дикротический зубец (конец диастолы); и он остается раздутым по меньшей мере ²/₃ про­должительности диастолы. «Сдувание» бал­лончика должно происходить непосредственно перед подъемом пульсового артериального давления и предшествовать открытию аорталь­ного клапана.

5. Больным с ВАБК необходимо проводить тщательный мониторинг системного (Рсис) и легочного (Pла) артериального давления, а также легочного капиллярного давления заклинива­ния (Ркд). Систолическая разгрузка сопрово­ждается: 1) снижением максимального систо­лического давления, 2) повышением ударного объема и сердечного выброса (СВ), а также 3) снижением легочного капиллярного давле­ния заклинивания. При недостаточности митрального клапана происходит снижение объ­ема регургитации и, как следствие, уменьшает­ся величина регургитационной «V» волны. У больных с дефектом межжелудочковой пере­городки снижается шунтирование крови слева направо и возрастает системный выброс. Для своевременной коррекции фармакотерапии не­обходимо периодически следить за изменения­ми СВ и системного сосудистого сопротивле­ния. Для оптимизации эффекта баллонной контрапульсации следует регулярно измерять по­дъем давления в фазу диастолы и периодич­ность заполнения и «сдувания» баллончика. Ва­жное значение имеет тщательный контроль за возможным развитием осложнений, связанных с имплантацией баллончика.