Глава 26

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

1. Показанием к установке эндокардиального электрода является любая рефракторная к медикаментозной терапии и приводящая к гемодинамической недостаточности брадикардия. Установка кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда (ИМ) оправдана в ситуациях, которые представляют опасность разви­тия блокады высокой степени: атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитца II или Мобитца I в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (БНПГ); АВ блокада 1-й степени с недавно появившимся блоком одной из ножек пучка Гиса. Повреждение проводящего пучка более вероятно при обширном переднеперегородочном ИМ; при этой локализации инфаркта нередко развивается кардиогснный шок, а смертность очень высока даже в том случае, если эндокардиальная стимуляция будет спо­собствовать установлению адекватного ритма в условиях поперечной блокады. АВ блокоада, возникающая при нижнезаднем ИМ, чаще всею носит транзиторный характер, сопровождается узловым ритмом с частотой 40-60 уд/мин и обычно поддается лекарственной терапии. Установка кардиостимулятора показана при угрожающей желудочковой тахикардии, кото­рая возникает на фоне синусовой брадикардии, а также при тахибрадиаритмическом синдроме.

2. Трансвенозные электроды кардиостиму­лятора могут быть введены в разрез локтевой, бедренной либо яремной вены; быстрее всего можно ввести электроды через проводник после чрескожной пункции подключичной или вну­тренней яремной вены. Электрод проводят под контролем флюороскопа до верхушки правого желудочка или до ушка предсердия (в случае, если ритм навязывается с предсердия) и фикси­руют на коже. Отрицательный полюс кардио­стимулятора при униполярной системе присое­диняют к электроду во избежание тромбоза, а в биполярной системе — к концевому электро­ду. При униполярной системе для замыкания цепи требуется еще один, индифферентный, электрод на коже.

3. Чрескожная стимуляция причиняет с тру­дом переносимую боль, однако она позволяет справиться с непосредственно угрожающими жизни аритмиями в период времени до установ­ки внутрисердечного электрода. Трансторакальная установка миокардиальных электродов является ненадежной и потенциально травматичной процедурой. Попытка провести трансве­нозный электрод вслепую, руководствуясь лишь внутрисердечной электрограммой, может привести к его смещению. Своевременная уста­новка трансвенозных электродов под флюороскопическим контролем позволяет избежать осложнений, связанных с использованием вы­писанных методик. Кардиохирург во время опе­рации может легко и надежно установить электрод в эпикардиальной области. Установка электрода в ходе операции на сердце необходи­ма при регистрации упорной брадикардии во время прекращения экстракорпорального кро­вообращения.

4. Навязывание ритма необходимо во всех случаях, когда частота сердечных сокращений не обеспечивает удовлетворительной гемодинамики. Для взрослых больных обычно не требует­ся частота стимуляции свыше 80-90 имп/мин. При сохранном синусовом ритме и поперечной блокаде для установки оптимальной частоты желудочковых сокращений можно ориентиро­ваться на частоту предсердных сокращений. При установке электродов в предсердии и желу­дочке последовательная атриовентрикулярная стимуляция обеспечивает оптимальный удар­ный объем. Стимуляция с частотой до 110-150 имп/мин может потребоваться для того, чтобы подавить рефракторную к лекарственной тера­пии желудочковую тахикардию. Иногда купировать суправентрикулярную тахикардию позволяет стимуляция медленным ритмом, т.е. таким ритмом, частота которого меньше часто­ты тахикардии. Необходимо определить минимальную вызывающую сокращение силу тока («порог стимуляции») и обеспечить генерацию кардиостимулятором импульсов, как минимум вдвое превышающих пороговый уровень. Ча­стота сердечных сокращений устанавливается на минимально допустимом уровне. Если ча­стота собственного ритма временами превосхо­дит частоту стимуляции, следует снизить чув­ствительность контура системы деманд до появления асинхронного ритма, затем повы­сить чувствительность наполовину до значения. при котором возможно улавливание зубцов Т, миопотенциалов либо артефактов. Необходи­мо надежно фиксировать источник к телу пациента и обеспечить защиту от радиопомех и статических зарядов, которые могли бы при­вести к фибрилляции желудочков (ФЖ).

5. В числе осложнений стимуляции сердца следует назвать тромбозы вен, кровотечение из подключичной вены, перфорацию сердца, ФЖ при возникновении нежелательных случайных электрических разрядов либо стимуляции в уя­звимый интервал после верхушки зубца Т, ин­фекционные осложнения, а также выход систе­мы из строя при ее смещении или рассоедине­нии.