Глава 28 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ

1. Кардиоверсия в большинстве случаев по­зволяет купировать возникающие по механиз­му „reentry" тахиаритмические состояния, мер­цание или трепетание предсердий, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию, желудочковую тахикардию. В то же время кардиоверсия не предупреждает повторного возни­кновения этих видов аритмий. Рецидивы легче возникают на фоне острых (например, повы­шенная адренергическая активность, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, гипоксия, гемодинамическая пере­грузка камер сердца) и хронических (например, морфологические изменения сердца) аритмогенных факторов. Рациональный подход к лече­нию требует коррекции вышеуказанных факторов в сочетании с применением противоаритмических средств и кардиоверсии. Проведение кардиоверсии показано в случаях, когда необходимо срочно купировать аритмию (шок, отек легких, ишемия миокарда), а также при неэффективности поддерживающей терапии и противоаритмических средств. После норма­лизации ритма снижение частоты сердечных со­кращений приводит к уменьшению ишемических изменений в миокарде; в то же время фи­зиологически своевременное сокращение предсердий увеличивает ударный выброс.

2. Трепетание предсердий — часто встре­чающееся стабильное нарушение ритма, плохо поддается замедлению при использовании лишь одной лекарственной терапии. Средством выбора чаще всего является кардиоверсия, ко­торая эффективна в 95-100% случаев. Другим распространенным стабильным нарушением ритма является мерцание предсердий, характер­ной особенностью которого является рецидивирующее течение и хронизация. Нередко замед­ление ритма сокращения желудочков, достигае­мое введением сердечных гликозидов, верапамила или бета-блокаторов, позволяет отсро­чить мероприятия по купированию этих аритмий. Наибольшее значение кардиоверсия имеет у больных с коронарной болезнью, митральным стенозом либо гипертрофией левого желу­дочка. Кардиоверсия абсолютно необходима при фибрилляции предсердий в сочетании с синдромом Вольфа Паркинсона Уайта, так как в этой ситуации применение сердечных гликозидов может увеличить частоту желудочковых сокращений и даже привести к фибрилля­ции желудочков (ФЖ).

3. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (ПСВТ) нередко бывает эффек­тивна стимуляция блуждающего нерва, а также лекарственная терапия (например, эдрофоний в дозе 0,05 мг/кг, вводить в/в быстро, увеличи­вая эту дозу вдвое каждые 5 мин до прекраще­ния ПСВТ; препарат часто вызывает кратковре­менные позывы на рвоту). Проведение кардио­версии требуется редко, но ее эффективность достигает 99%. Упорная желудочковая тахи­кардия (ЖТ) свидетельствует о выраженном по­вреждении миокарда, часто приводит к значи­тельным гемодинамическим расстройствам и может провоцировать ФЖ. Мероприятия по купированию ЖТ являются неотложными; ча­сто эффективно быстрое в/в введение лидокаина в дозе 1 мг/кг. Суммарная доза при повтор­ных введениях этого препарата во избежание судорожного синдрома не должна превышать 5-7 мг/кг. Персистирующая ЖТ является по­казанием к кардиоверсии. Воздействие разря­дом постоянного тока усугубляет дигиталисную интоксикацию. Поэтому при ЖТ вслед­ствие дигиталисной интоксикации кардиовер­сия может привести к упорной ФЖ. Таким образом, в данной ситуации кардиоверсии сле­дует предпочесть лекарственную терапию: лидокаин, препараты калия, дифенин либо орнид.

4. Разряды постоянного тока обладают ку­мулятивным угнетающим действием на мио­кард, причем это действие находится в прямой. зависимости от энергии электрического импу­льса. Желательно применение минимального эффективного разряда, который при купирова­нии трепетаний предсердий может составлять всего 0,1 Дж/кг; для купирования фибрилляции предсердий или желудочков минимально эффективен разряд в 1--2 Дж/кг, но он может достигать значений и 5—6 Дж/кг. Электроды дефибриллятора покрывают тонким ровным слоем электропроводящей пасты и плотно прижимают к коже под правой ключицей и в обла­сти верхушки сердца; следует избегать возни­кновения «мостика» из проводящей пасты ме­жду электродами. Не допускается неизолиро­ванный контакт между больным и оператором. Оптимальных результатов при проведении про­цедуры достигают при умело скоординирован­ных действиях оператора и анестезиолога, ко­торые обеспечивают разряд в момент максима­льной анестезии. Непосредственно после разря­да нужно определить ритм для принятия решения о необходимости повторной кардиовер­сии, возможно, с добавлением препаратов, обе­спечивающих более глубокую анестезию. Не будет лишним проверить исправность техники до проведения процедуры.