ГИПОКСЕМИЯ

Хотя устранение причины является основой лечения больных с гипоксемией, трудно перео­ценить значение неотложной коррекции низко­го напряжения кислорода в артериальной кро­ви. Как транспорт кислорода, так и градиент давления, обеспечивающий его диффузию в тка­нях, должны сохраняться на постоянном уровне.

1. Гипоксемией называют уровень парциа­льного давления кислорода в артериальной крови (РаО₂) ниже допустимых возрастных норм. Напряжение кислорода в артериальной крови снижается с возрастом; его значения в норме при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря составляют: РаО₂ = 100 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст. При заборе крови важно исключить неверную маркировку пробы и получение крови из вены. Ошибки мо­гут произойти при измерении значений; напри­мер, в пробе крови больного с лейкозом или тромбоцитозом РаО₂ снижается при комнат­ной температуре на 16 мм рт. ст./ч.

2. Повышенная альвеолярно-артериальная разница [Р(А—a)O₂] указывает на патологиче­ское шунтирование венозной крови. Напряже­ние кислорода в альвеолярном воздухе (РАО₂) вычисляется следующим образом: РА_r. O₂=PiO₂—(PaCO₂)/R, где РiO₂ — напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе, a R— дыхательный коэффициент. Нормальные зна­чения Р(А—а)O₂ увеличиваются с повышением функции кислорода во вдыхаемом воздухе и с возрастом. При дыхании атмосферным возду­хом на уровне моря этот показатель можно приблизительно вычислить следующим обра­зом: Р(А—а)O₂ = 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст. Если значения и Р(А—а)O₂ и FiO₂ находятся в пределах нормы, причиной гипоксемии явля­ется гиповентиляция. Нормализовать РаО₂ можно коррекцией FiO₂ для обеспечения удов­летворительной оксигенации. В ситуации, когда повышение РаО₂ приводит к дальнейшему по­дъему РаСО₂, нужно рассмотреть возможность проведения ИВЛ. Коррекция низких значений FiO₂ (например, при горении в закрытых поме­щениях либо неисправности подающего кисло­род оборудования) восстанавливается РаО₂.

3. Устойчивая к повышению FiO₂ гипоксемия свидетельствует о наличии шунта, т.е. часть сердечного выброса не контактирует с альвеолярным газом. В шунтируемой крови, независимо от напряжения кислорода в альвео­лах, сохраняется то же содержание кислорода, что и в смешанной венозной крови. Шунт мо­жет быть интра- и экстракардиальным. Повы­сить РаО₂ можно, увеличив содержание кисло­рода в смешанной венозной крови. Увеличению СvО₂ способствует повышение сердечного выброса путем в/в введения жидкости, улучшения сократимости миокарда либо снижения постна­грузки. Этот положительный эффект может быть нивелирован увеличением объема шунти­руемой фракции, что нередко встречается при возрастании сердечного выброса. Попытки сни­зить постнагрузку правого желудочка не всегда приводят к успеху. ПовышенияРаО₂ можно до­биться и коррекцией состояний, при которых или мало гемоглобина, или он патологически изменен (например, метгемоглобин). Можно подойти к решению проблемы с другой сторо­ны, т.е. снизить потребление О₂ с помощью по­нижения температуры тела больного и введения седативных препаратов. Эта тактика позволяет одновременно повышать СvО₂ и снижать по­требность в доставке кислорода. Типичной причиной шунтирования крови у взрослых боль­ных является острая легочная патология. Внутрисердечный шунт можно заподозрить при появлении нового сердечного шума, например, на фоне легочной гипертензии и дефекта предсердной либо желудочковой перегородки.

4. Снижение РаО₂ менее 40 мм рт. ст. являет­ся угрожающим жизни состоянием. И ИВЛ пе­ремежающимся положительным давлением вдоха, и ИВЛ в режиме положительного давле­ния в конце выдоха (ПДКВ) уменьшают объем шунтируемой крови и повышают РаО₂ благодаря увеличению вентилируемого объема легких. Обе названные методики также позво­ляют поддерживать удовлетворительное РаО₂ при более низкой FiO₂. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется в двух ситуациях: 1) по жизненным показаниям на время, пока другие лечебные мероприятия или время не приведут к восстановлению функ­ции легких; 2) для снижения отрицательных по­бочных эффектов других поддерживающих ле­чебных мероприятий, таких как положительное давление в дыхательных путях или дыхание ки­слородом. Объективные данные свидетель­ствуют о том, что выживаемость больных с острыми заболеваниями легких не зависит от проведения ЭКМО.

Глава 32