СТРИДОР

Стридором называют продолжительный звук, сопровождающий вдох и/ или выдох, ко­торый прослушивается лучше всего над поверх­ностью шеи. Появление стридора указывает на обструкцию дыхательных путей и служит пока­занием к немедленному лечебному вмешатель­ству. В этом случае следует избегать примене­ния седативных препаратов.

1. В ситуации, когда обструкция непосред­ственно угрожает жизни больного, ларингоско­пия, а при необходимости и бронхоскопия мо­гут быть проведены прямо в отделении интен­сивной терапии. В остальных случаях эти про­цедуры рекомендуется проводить в операцион­ной в присутствии анестезиолога и отоларинго­лога. При лечении отека гортани первоначаль­но п/к вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. В даль­нейшем, при необходимости, можно вводить рацемический адреналин ингаляционным пу­тем.

2. Гематома языка или глотки может приве­сти к быстро прогрессирующей обструкции ды­хательных путей. В этой ситуации следует пре­кратить введение антикоагулянтов и ввести све­жезамороженную плазму. Больным, получаю­щим гепарин, вводят протамина сульфат. Если обструкция выражена умеренно, не следует спе­шить с эндотрахеальной интубацией, так как на фоне гипокоагуляции она может осложниться кровотечением. Больной в это время должен на­ходиться в отделении интенсивной терапии (ОПТ) и при необходимости срочно долж­на быть выполнена эндотрахеальная интубация.

3. Высокая вероятность отека дыхательных путей при вдыхании токсических веществ тре­бует введения адреналина ингаляционным пу­тем. Если степень обструкции дыхательных пу­тей выше умеренной и не снижается после вве­дения рацемического адреналина, следует вы­полнить эндотрахеальную интубацию непос­редственно в ОИТ. При отеке глотки для инту­бации трахеи может потребоваться использова­ние фибробронхоскопа.

4. При травме шеи или лица появлению стридора могут способствовать самые неожи­данные причины. В том случае, если имеются опасения возникновения каких-либо осложне­ний в ходе предстоящей эндотрахеальной интубации, которые могут вызвать необходимость экстренной трахеостомии (например, травма шеи, острое воспаление надгортанника, ангина Людвига, поражение перстнечерпаловидного сустава при ревматоидном артрите, гематома языка или глотки), эта процедура должна про­водиться в операционной в присутствии анесте­зиолога и отоларинголога.

5. Стриктуру, возникшую вследствие пред­шествовавших интубаций, можно снять ингаля­цией адреналина. После этого следует быстро оценить эффективность адреналина, так как иногда обструкцию можно снять лишь путем оперативной дилатации. В том случае, если не­обходимо оперативное вмешательство, напри­мер дилатация стриктуры или резекция опухо­ли, эндотрахеальную интубацию следует про­водить лишь в операционной в присутствии ото­ларинголога. При подозрении на полный па­ралич голосовых связок нужно учитывать, что в этой ситуации связки обычно занимают срединное положение и не препятствуют интуба­ции, которая может быть проведена в ОИТ. Интубировать больного с частичным параличом сложнее, так как в этом случае голосовые связки обычно находятся в приведенном поло­жении.

6. У взрослых иногда встречается острое во­спаление надгортанника. Наличие стридора служит показанием к неотложной интубации трахеи в условиях операционной. Ангина Люд­вига приводит к массивному опуханию глотки; если первые попытки назотрахеальной интуба­ции в ОИТ не увенчались успехом, в дальней­шем следует действовать, как указано в пункте 4.

7. Обструкцию дыхательных путей вслед­ствие ахалазии нередко можно устранить введе­нием назогастрального зонда. Требующая ин­тубации обструкция дыхательных путей при интраторакальных заболеваниях не всегда ком­пенсируется введением воздуховода. В этой си­туации лечебная тактика может включать ре­зекцию пораженного участка на фоне экстракорпоральной оксигенации, начатой до опера­тивного вмешательства. Наконец, функциона­льный характер симптома может быть установ­лен после исключения морфологической причи­ны стридора.

Глава 35