ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

1. Среди состояний, при которых возникает необходимость гемотрансфузии, следует на­звать острую и хроническую кровопотерю и недостаточный гемопоэз. Трансфузия препаратов крови, произведенная вовремя и по строгим по­казаниям, может спасти жизнь больному, в то время как неоправданная гемотрансфузия под­вергает больного ненужному риску. Решение о необходимости гемотрансфуэии у больных в критическом состоянии чаще основывается на относительных, чем абсолютных, показаниях. Очевидно, что при профузном кровотечении бо­льному гемотрансфузию необходимо начинать немедленно, если в наличии имеется совмести­мая по системе АВО кровь. Подобная ситуация нечасто встречается в отделении интенсивной терапии; в большинстве случаев решение о необходимости гемотрансфузии основано на со­вокупности клинических данных и опыта врача. Нередко ориентиром служит произвольно взятый уровень в 100 г/л гемоглобина (гематокрит 30), но здоровые индивиды переносят и бо­лее низкие значения, особенно при наличии ретикулоцитоза. В то же время у больных в кри­тическом состоянии, больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца и больных с за­ведомой гипоксемией вследствие заболевания дыхательной системы гемотрансфузия может потребоваться и при более высоких цифрах Hb. Также следует учитывать, что больные с неста­бильным состоянием имеют меньше резервов для восстановления в случае резкого ухудшения состояния. Следовательно, решение о необхо­димости трансфузии должно приниматься с учетом пользы и риска для каждого конкрет­ного пациента.

2. Коагулопатия является весьма серьезным острым осложнением гемотрансфузии. Чаще всего она бывает связана с массивной трансфу­зией, но может быть и следствием острой гемолитической реакции. Для быстрой диагностики нужно набрать кровь в стеклянную пробирку и встряхивать ее постукиванием по стенке про­бирки в течение 20 мин. Если кровь сворачивает­ся и разделяется, коагулопатия минимальна. Если клетки оседают, оставляя над собой не­окрашенную плазму, острый гемолиз исключен. Причиной коагулопатии может быть часто встречающаяся при массивных гемотранфузиях гипотермия. Согревание больного и вводимых ему в/в жидкостей устраняет это осложнение. Другими, часто упоминаемыми в контексте массивной гемотрансфузии проблемами являю­тся гиперкалиемия и интоксикация цитратом, хотя в действительности эти ситуации встречаются очень редко. Цитрат быстро метаболизируется в печени, а клинические наблюдения за больными, которым производилась массивная гемотрансфузия, свидетельствуют, что более частым исходом является не повышение уровня сывороточного калия, а гипокалиемия.

3. Во время переливания крови наиболее ча­стой причиной лихорадки и озноба у больного является реакция на саму гемотрансфузию. В то же время эти симптомы могут иметь отношение к исходно присутствовавшей инфекции. Поэто­му в поиск причин лихорадки следует включать бактериологические исследования крови боль­ного и переливаемой крови.

4. Наличие признаков острой гемолитической реакции служит показанием для стимуля­ции диуреза. Обычно для осмотической стиму­ляции диуреза вводят маннит, дополнительно вводят жидкость (в/в); достоинства гидрокар­боната как средства для ощелачивания мочи не могут считаться доказанными. Ограничение вводимых внутривенно растворов практикуется у больных с развившейся олигурической почеч­ной недостаточностью, которая не регрессирует с увеличением объема вводимой жидкости.

5. Встречаются также поздние осложнения гемотрансфузии. Среди них следует упомянуть сенсибилизацию к малым групповым антиге­нам крови и инфекционные осложнения. Инфек­ция остается главной проблемой, так как при­водит впоследствии к нетрудоспособности или даже к смерти. Чаще всего встречается зараже­ние вирусом инфекционного гепатита или цитомегаловирусом; но в последнее время докумен­тально установленная передача вируса СПИД при гемотрансфузии привлекла повышенное внимание к этим осложнениям, которые встре­чаются, вероятно, гораздо чаще, чем принято считать.

Глава 31