АНАФИЛАКСИЯ

Острые анафилактические реакции — угрожающие жизни неотложные состояния, развиваются в течение нескольких минут после контакта с соответствующим антигеном и мо­гут быстро привести к выраженному сосудисто­му коллапсу. Причиной анафилаксии могут быть: введение лекарственных препаратов, на­пример антибиотиков, укусы насекомых, пищевые продукты, пыльца, а также введение различ­ных препаратов сыворотки крови. Введение от­дельных препаратов может приводить к развитию схожих с анафилактическими состояний, в патогенезе которых реакции иммунитета не играют столь значительной роли. Эти состоя­ния, обозначаемые как анафилактоидные реак­ции, столь же опасны для больного; они часто встречаются при введении с диагностической целью различных рентгеноконтрастных препа­ратов.

1. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза с целью выявления специфического антигена, с которым контактировал больной. Иногда можно услышать жалобы на недавно появившуюся сыпь, зуд, охриплость голоса, за­трудненное дыхание, а также ощущение угро­жающей смерти. Физикальное обследование позволяет обнаружить уртикарную сыпь, кото­рая может иметь локальный или диффузный ха­рактер. Типичным для анафилаксии считается отек, при котором надавливание на кожные по­кровы не оставляет следов вдавлений; иногда присутствует также ангионевротический отек. Проявлением обструкции верхних и нижних дыхательных путей является стридор и диффу­зный бронхоспазм. Выраженные анафилактиче­ские реакции сопровождаются глубокой гипотензией и сосудистым коллапсом.

2. Анафилактическую реакцию легче преду­предить, чем лечить. Специфическая терапия вначале является главным образом поддерживающей. Следует ввести антигистаминный пре­парат, например димедрол в дозе 25—50 мг в/м либо в/в. По возможности следует устранить действие провоцирующего фактора; например, жгут, наложенный проксимальнее места укуса насекомого, может замедлить проникновение антигена в системный кровоток.

3. При обструкции верхних (отек или спазм гортани) или нижних дыхательных путей необ­ходимо применение кислорода и введение адреналина (п/к). Для лечения бронхоспазма также вводят эуфиллин (в/в). Показано введение кортикостероидов (гидрокортизон 100 мг сразу и в дальнейшем через каждые 6 ч, в/в); но нужно учитывать, что кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Отсутствие положите­льной динамики после введения вышеуказан­ных препаратов служит показанием для исполь­зования эндотрахеальной интубации либо трахеостомии.

4. Сначала коррекция гипотензии проводи­тся внутривенным введением жидкости. Адре­налин вводят в/в лишь в непосредственно угро­жающих жизни больного ситуациях.

5. После выведения больного из критиче­ского состояния необходимо установить прово­цирующий фактор во избежание повторных контактов с ним.

Глава 24

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛАВАЮЩИМ КАТЕТЕРОМ

1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако дан­ные последних клинических исследований сви­детельствуют в пользу более осторожного под­хода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диаг­ностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у бо­льных с острой дыхательной недостаточно­стью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструмен­тальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный пе­риод у больных с нарушением сердечной функ­ции в анамнезе, а также выраженный отек легких.

2. Для проведения катетера в ЛА произво­дят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера че­рез внутреннюю яремную вену может произой­ти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта мио­карда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но мо­жет также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен.

3. Уменьшение амплитуды кривой давле­ния, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отде­лы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения реги­страции давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл возду­ха. Оставление катетера в заклинивающем по­ложении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой сторо­ны, невозможность определить давление закли­нивания может указывать на разрыв баллон­чика.

4. Наиболее серьезным осложнением являет­ся разрыв легочной артерии. Группу особо вы­сокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения ни­когда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мони­торинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого по­казателя с Ркз. Частота септических осложне­ний, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции.

5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные дви­жения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного дав­ления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при по­падании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвер­дить положение кончика катетера и удостовери­ться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из регистрируемою Ркз необходимо вычесть от ¹/₃ до ¹/₂ значения ПДКВ.

6. Решение удалить катетер из ЛА прини­мается на основании анализа множества клини­ческих факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознава­нию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.