Дозировки препаратов, используемых при лечении ЛЖН

Глава 21

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Острая преимущественно правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречае­тся у взрослых пациентов, за исключением бо­льных с острым нижним или нижнезадним ин­фарктом миокарда. Несмотря на то что частота инфаркта миокарда преимущественно ПЖН у этой группы больных может достигать 28%, в клинике ситуации с уменьшением сердечного выброса в результате инфаркта ПЖН встре­чаются значительно реже. Среди других причин ПЖН следует назвать острые эпизоды массив­ной тромбоэмболии легочной артерии, а также остро развившуюся недостаточность трех­створчатого клапана при бактериальном эндо­кардите или в результате травмы. Острую ПЖН можно заподозрить при наличии следую­щих признаков: повышение системного вено­зного давления, недостаточность трехстворча­того клапана, появление симптома Куссмауля, ритм галопа в результате появления 3-го тона (S₃) трехстворчатой недостаточности при отсут­ствии признаков значительной правожелудочковой систолической гипертензии; а также по­вышение давления в легочной артерии. Призна­ки ЛЖН обычно отсутствуют. Исчезновение зубца R и/или подъем сегмента ST в отведениях V₁, V_3R (справа) или V_4R свидетельствует об ин­фаркте миокарда преимущественно ПЖ. Сцинтиграфия с меченным Тс^99m пирофосфатом по­зволяет поставить окончательный диагноз по картине накопления пирофосфата в некротизированных участках миокарда ПЖ. Рентгеногра­фические признаки выраженной кардиомегалии обычно отсутствуют. Хроническая ПЖН встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертен­зии. Развитие хронической ПЖН ускоряется как при прекапиллярной (выраженные хронические обструктивные заболевания легких, хрониче­ская тромбоэмболия легких), так и при посткапиллярной обструкции (стеноз митрального клапана, хроническое повышение диастоличе-ского давления в ЛЖ при митральной недостаточности, аортальном стенозе или недостаточ­ности, а также заболевания миокарда). Изредка поражение сердца при карциноидном синдроме, инфильтративныс поражения сердца, а также гипоплазия ПЖ могут привести к формирова­нию хронической сердечной недостаточности преимущественно правожелудочкового типа. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ схо­жи с таковыми при острой форме с присоедине­нием недостаточности ЛЖ, поражением аорта­льного или митрального клапанов, а также появлением легочной гипертензии; иногда мо­жно обнаружить электрокардиографические признаки увеличения правого и левого предсер­дий и гипертрофии правого и левого желудоч­ков. В то же время хроническая недостаточ­ность ПЖ может и не сопровождаться специфи­ческими изменениями на ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки обычно отмечают выра­женную кардиомегалию, которой может со­путствовать расширение легочной артерии.

2. Исследование функции правого желудоч­ка эхокардиографическими методами, а также с помощью радиоизотопной ангиографии либо рентгеноконтрастной ангиографии выявляет дилатацию ПЖ со снижением фракции выброса ПЖ. Констатация снижения систолической функции ПЖ, однако, не дает информации об этиологии преимущественно ПЖН. Доплерокардиографическое исследование позволяет определить выраженность недостаточности трикуспидального клапана и легочной гипертензии.

3. Нарушения гемодинамики при острой или хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ заключаются вначале в диспропорциональном повышении давления в правом предсердии (Pпп по сравнению с изме­нением легочного капиллярного давления за­клинивания (Ркз), измеряемого в легочной арте­рии при помощи плавающего катетера. В тяже­лых случаях ПЖН нередко наблюдается вырав­нивание диастолических давлений (Рпп = Ркз). Подобные гемодинамические нарушения неспецифичны для ПЖН и встречаются также при тампонаде сердца, констриктивном перикарди­те и рестриктивной кардиомиопатии. Для установления правильного диагноза большое значе­ние имеет определение систолической функции ПЖ. При тампонаде или констриктивном перикардите размеры ПЖ обычно не изменены, а его систолическая функция не нарушена; на­против, преимущественно правожелудочковая недостаточность характеризуется угнетением систолической функцииПЖ, а также его дилатацией.

4. Снижение системного выброса при преи­мущественной недостаточности ПЖ является следствием уменьшения преднагрузки ЛЖ. Ос­новной причиной снижения преднагрузки являе­тся ограничение ударного выброса ПЖ при его недостаточности. В то же время повышение внутриперикардиального давления вследствие дилатации ПЖ и правого предсердия на фоне интактного перикарда приводит к ограничению заполнения ЛЖ и способствует снижению пред­нагрузки ЛЖ. Повысить сердечный выброс мо­жно одним из следующих способов: 1) повыше­нием преднагрузки ЛЖ с помощью в/в введе­ния жидкости, увеличивая таким образом удар­ный выброс ПЖ, что приводит в свою очередь к пассивному наполнению ЛЖ; 2) снижением сопротивления легочных сосудов в/в введением нитропруссида или нитроглицерина, повышая, таким образом, ударный выбросПЖ; и 3) улучшением сократимости ПЖ с помощью в/в введения добутамина или амринона, кото­рые также увеличивают ударный выбоос ПЖ.

Реже приходится прибегать к таким методам, как баллонная контрапульсация в легочной ар­терии.

Глава 22