Вспомогательные средства в лечении ХСН.

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры(ПВД).

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН. Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны.

Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

– наличие упорной стенокардии;

– наличие сопутствующей стойкой гипертонии;

– высокая легочная гипертония;

– выраженная клапанная регургитация.

Использование БМКК обязательно сочетается с лечениемосновными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонистыальдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелироватьнегативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонови задержкой жидкости.

Антиаритмические средства в лечении ХСН.

Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В).

Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (блокаторы медленных кальциевых каналов) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказательности А).

Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти. При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон. Амиодарон следует использовать в малых дозах - 100-200 мг/сут, максимальный эффект при сочетании с β-АБ. У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А). Альтернатива амиодарону – соталол (20 мг × 2 раза в сутки, макс. – 160 мг 2 раза в сутки).

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В). Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А).

Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера- дефибриллятора.

Антиагреганты в лечении ХСН (вопрос до конца не решен).

Аспирини другие антиагреганты должны примется только по строгим показаниям.

Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) – левосимендан (болюс 12 мкг/мин, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). По жизненным показаниям при симптомной гипотонии – добутамин в/в введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН.

Триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации.

Убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН на сегодняшний день нет.

Средства, не рекомендованные для лечения ХСН:

– НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг).

– Глюкокортикоды.

– Трициклические антидепрессанты.

– Антиаритмики I класса.

– БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины).

Лечение острой декомпенсации ХСН(ОДСН).

Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.

1. Оксигенотерапия должна проводится всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥ 95 или 90% у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

2. Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН представлены в таблице 4-23.

Таблица 4-23