Выбор антибиотика при лечении внутрибольничных пневмоний.

Как видно из таблицы 19 пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, и аспирационные вы­зываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками, следовательно более предпочти­тельными для лечения таких инфекций являются соче­тания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков - цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.

Наиболее сложны для терапии пневмонии, развив­шиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях подолжительной ИВЛ. нередко комбинируется несколько клинических ситуаций и факторов риска. в этих ситуациях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно в/в применением антибиотиков резерва или сочетанием ципрофлоаксацина с аминогликозидами. в этих же ситуациях показано в/в использование цефалоспоринов четвертого поколения или карбапенемов.

Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.

Продолжительность терапии госпитальной пневмонии определяют индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3 - 4-х дней) нормализация температуры.

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков различаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон) или азтреонам в монотерапии. Возможна комбинация цефалоспоринов Ш, IV генерации с аминогликозидами. При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов Ш генерации, правомерно назначение амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов Ш, IV генерации назначается ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефепима, цефтазидима или цефоперазона. Наличие грамположительной флоры требует назначения тикарциллина, ванкомицина, имипенем-циластина.

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными. Действие цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков усиливается воздействием клиндамицина, ванкомицина, имипенем-циластина на грамположительную флору и аминогликозидов и фторхинолонов на грамотрицательную флору. При возможной легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина.

С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл.20, 21, 22).

Таблица 20.