Антибактериальная терапия атипичных пневмоний

При пневмонии, вызываемой клебсиеллой (палочка Фридлендера), основными препаратами являются аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин) и фторхинолоны.

Препаратами второго ряда в этих случаях являются цефалоспорины третьего и четвертого поколения.

При лечении микоплазменных пневмоний основным высокоэффективным препаратом остается эритромицин, который назначается до 400-500 мг каждые 6 ч. Джозамицин применяется по 500 мг 3-4 раза в сугки. Мидекамицин назначается по 400 мг каж­дые 8 ч. Спирамицин выпускается в таблетках по 1,5 и 3.0 млн ME. При лечении атипичных пневмоний спирамицин назначают по 3,0 млн ME 2 раза в сутки. Рокситромицин ис­пользуется по 150 мг каждые 12 ч, а в легких случаях может применяться по 300 мг 1 раз в сутки. Кларитромицин назна­чают по 250 мг каждые 12 ч. Кларитромицин также выпус­кается и в таблетках по 500 мг. Эта лекарственная форма может использоваться каждые 12ч при пневмониях средней тяжести. Близким по спектру действия к макролидам явля­ется антибиотик из группы азалидов азитромицин. Этот ан­тибиотик выпускается в капсулах по 250 мг и таблетках по 500 мг. Существуют две схемы лечения азитромицином. Препарат можно назначать по 500 мгв первые сутки и по 250 мг каждые 24 ч в последующие дни лечения. Другая схе­ма предусматривает использование азитромицина по 500 мг каждые 24 ч. При таком режиме дозирования доказан длительный постантибиотический эффект, достигающий 72 ч, если азитромицин применяли не менее 3 дней. В случаях, когда предполагается бактериемия, азитромицин не используют и предпочтение отдают кларитромицину.

Несколько меньшим эффектом обладают препараты группы тетрациклина и группы линкомицина. Альтернативным антибиотиком считаются фторхинолоны, доксициклин.

Риккетсиозные и хламидийные пневмонии. В этой группе больных лучший клинический эффект дает назначение тетрациклинов.

Из тетрациклипов в настоящее время применяется доксициклин, который назначают по 100 мг 2 раза в день и первые сутки лечения, а в дальнейшем по 100 мг с 24-часо­выми интервалами. Препаратом второго ряда в случае риккетсиозной пневмонии является левомицетин, а при хламидийной пневмонии - макролиды, а также фторхинолоны, доксициклин.

Легионеллезная пневмония. Основным препаратом для лечения этой формы пневмонии является макролиды ( эритромицин 2-2,5 г в сутки). Хорошие результаты дает комбинация эритромицина парентерально с рифампицином внутрь в дозе 0,15-0,3 г каждые 6 часов. Препаратом второго ряда являются фторхинолоны.

Офлоксацин и ципрофлоксацин явля­ются наиболее широко применяемыми в нашей стране фторхинолонами, для них характерна высокая биодоступ­ность, вследствие которой таблетированные препараты вы­сокоэффективны. Фторхинолоны создают высокие ткане­вые концентрации в легочной паренхиме. Офлоксацин применяют по 200 мг каждые 12 ч, а ципрофлоксацин - по 250 мг каждые 12 ч. В отношении пневмококков и стрепто­кокков эти фторхинолоны менее активны чем макролиды. Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют, практически любую флору, вызывающую пневмонии.

Новая генерация фторхинолонов, из которых в нашей стране разрешены к применениюлевофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин, с высокой эффективностью подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные аген­ты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необыч­но широкий спектр действия этих антибактериальных средств и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. К преи­муществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования (один раз в сутки). Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут приме­няться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата перво ряда при внебольничных пневмониях тяжелого течения может использоватьсялевофлоксацин (внутривенно как средство монотерапии или в сочетании с антибиоти­ками других групп.

Следует помнить, что назначение некоторых антибиотиков, практикующееся в современной амбулаторной практике при внебольничной пневмонии, должно быть полностью исключено. К таким препаратам относятся:

- гентамицин (не активен против S.pneumoniae)

- ампиокс (нерациональная комбинация антибиотиков, дозы входящих в его состав ампициллина и оксациллина намного ниже терапевтических.).

- пероральные цефалоспорины I (цефалексин, цефадроксил – не активны против H.influenzae, низкая активность против S. pneumoniae) и III поколения (прежде всего, цефтибутен из-за низкой антипневмококковой активности.)

Продолжительность лечения. При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (не менее 3-4-х дней стойко нормальной температуры), исчезновения интоксикации, нормализации физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. При таком подходе обычная продолжительность антибиотикотерапии при пневмонии составляет 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (сумамед).

Таким образом, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия в течение 3 - 4-х дней.

Сохранение отдельных клинических (сохранение субфебрильной температуры при отсутствии других признаков бактериального воспаления, сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты, сохранение хрипов при аускультации, сохраняющаяся слабость, потливость), лабораторных (увеличенная СОЭ) или рентгенологических признаков (сохранение остаточных изменений, усиление легочного рисунка) заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит в течение нескольких недель самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

Согласно Консенсусу по пневмонии Российского национального конгресса пульмонологов (1995г), продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют в течение 10-14 суток, а при легионеллезных - не менее 21 дня.

Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа после ее начала. Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: нормализация температуры тела, улучшение общего состояния, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных, нормализация лейкоцитарной формулы.

Лечение госпитальной пневмонии. Установление диагноза госпитальной пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую стартовую терапию при неизвестной этиологии и терапию пневмоний установленной этиологии.

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля к этим факторам относятся прежде всего сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. С учетом этих факторов и для удобства выбора начальной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на две подгруппы:

1. Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска или ранние пневмонии, развившиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны.

При высоком риске псевдомонадной этиологии госпитальной пневмонии целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины - цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефпиром в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин, гентамицин).

2. Поздние пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно, антипсевдомонадные цефалоспорины третьего-четвертого поколения + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды. При подозрении на легионеллезную инфекцию - макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин). При высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции - гликопептиды (ванкомицин), при неэффективности - противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных госпитальных пневмониях высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные бета-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

Таким образом, при внутрибольничных пневмониях наиболее ча­стыми возбудителями являются грамотрицательные па­лочки и стафилококки. В соответствии с рекомендация­ми американского консенсуса по лечению внутриболь­ничных пневмоний также выделяются клинические ситуации (табл. 19).

Таблица 19.