Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний

Пневмококковая пневмония. Подавляющий вес пневмококка среди возбудителей как первичной, так и вторичной пневмонии делает пенициллин тем антибиотиком, к которому врач обращается, если он диагностировал пневмонию. Пенициллин - бактерицидный антибиотик. Он и его синтетические производные нарушают синтез муреина, из которого строится оболочка микроба.

До настоящего времени считается, что нет более мощного и прицельного способа лечения больного, страдающего пневмококковой, а также стрептококковой пневмонией, чем пенициллин и его производные.

Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину превышает 50%.

Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I – II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримаксозолу. Устойчивость к парентеральным цефалоспоринам III поколения регистрируется в последние годы в пределах 2 – 3%, однако практического значения это не имеет и препараты до сих пор остаются одними из самых надежных средств при пневмококковой пневмонии. Устойчивость пневмококков к цефалоспоринам IV поколения и карбапенемам не отмечена.

В отношении устойчивых штаммов пневмококков клиническая и бактериологическая эффективность макролидных антибиотиков заметно снижается. Следует помнить, что новые макролиды с пролонгированной фармакокинетикой (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) не имеют преимуществ по сравнению с эритромицином в отношении эритромициноустойчивых штаммов. Учитывая клинически значимый рост устойчивости пневмококков к макролидам, значение этих антибиотиков при лечении пневмококковой пневмонии снижается в последние годы.

Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуется высокой активность в отношении пневмококков. Клинически значимой резистентности в настоящее время нет.

С позиций фармакодинамики наиболее оптимальным фторхинолоном в отношении пневмококка является моксифлоксацин, который в терапевтических концентрациях надежно обеспечивает эрадикацию возбудителя из очага инфекции и не способствует селекции устойчивых штаммов. Левофлоксацин несколько уступает моксифлоксацину по уровню антипневмококковой активности.

Однако при грамотрицательной микрофлоре, при наличии микоплазмы, хламидий, риккетсиях, клебсиелле пенициллин и его производные будут неэффективны.

Но пневмонии, вызванные этими возбудителями не протекают столь катастрофически быстро, поэтому 2-3 дня наблюдения на фоне неэффективной пенициллинотерапии не решат судьбу больного. В то же время наиболее губительным для больного бывает запаздывание адекватного лечения именно при бурном начале пневмококковой пневмонии.

При стрептококковых пневмониях антибактериальная терапия проводится так же, как и пневмонии пневмококковой этиологии, то есть пенициллином, его производным или цефалоспоринами.

Haemophilus influenzae – весьма частый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины (амоксициллин), амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III – IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Стафилококковые пневмонии. Бензилпенициллин является препаратом выбора только при чувствительных к нему штаммах. При этом назначаются большие дозы бензилпенициллина - до 20-30 млн ЕД в сутки и более. Обычно начинают с в/в введения, одновременно с этим часть суточной дозы вводится в/м.

В случае выделения пенициллиноустойчивых штаммов назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, диклоксациллин, а также ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота. Суточная доза метициллина и оксациллина составляет 6-8 г, клоксациллина, диклоксациллина - 4-6 г.

Препаратами второго ряда при стафилококковой пневмонии до недавнего времени оставались линкомицин (1,8-2,4 г в сутки), фузидин (1,5 г в сутки), аминогликозиды в максимальных дозах. В настоящее время предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III - IV поколения, карбапенемам и фторхинолонам.

Для лечения стафилококковой пневмонии применяют также антистафилококковую плазму и антистафилококковый глобулин. При ее отсутствии применяют обычный гаммаглобулин.

При стафилококковых пневмониях можно использовать стафилококковый бактериофаг в виде ингаляций аэрозоля по 5-10 мл 2 раза в день. При метапневмонических плевритах бактериофаг можно вводить внутриплеврально по 40-60 мл.

Все эти препараты относятся к пассивной иммунотерапии и обеспечивают временный эффект, поэтому их необходимо сочетать с антибактериальными препаратами.

Таблица 16.