Заболевание клапанов сердца

Как при аортальном, так и при мит­ральном стенозе отмечается низкий и фиксированный сердечный выброс, не оставляющий резерва для ком­пенсаторных изменений частоты сердечных сокращений или сосудис­того сопротивления.

Аортальный стеноз

Изолированный аортальный стеноз наиболее часто ассоциируется с каль­цификацией, нередко на поверхности врожденно двустворчатого клапана. При ревматической болезни сердца аортальный стеноз встречается ред­ко в отсутствие митрального забо­левания и обычно сочетается с ре­гургитацией. Основанием для пред­положительного диагноза является определение периодического систо­лического шума и низкого пульсо­вого давления, а также клинические и ЭКГ- признаки левожелудочковой гипертрофии. Аортальные систоли­ческие шумы у пожилых пациентов часто приписываются аортальному склерозу, а степень стеноза оцени­вается при дальнейшем исследовании. Медленно нарастающий низкообъем­ный пульс при пониженном пуль­совом давлении, уменьшенной ин­тенсивности II тона сердца и на­личии щелчка характерен для сте­ноза, а признаки левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ обычно ука­зывают на тяжелый стеноз. Эхокар­диография при допплеровском мо­ниторинге кровотока облегчает диаг­ностику и оценку. На рентгенограм­ме грудной клетки размеры сердца остаются нормальными до поздних стадий заболевания, в то время как симптомы стенокардии, синкопаль­ные состояния при нагрузке и лево­желудочковая недостаточность ука­зывают на прогрессирование забо­левания.

У пациентов с аортальным сте­нозом повышается периоперативная летальность: аритмии наблюдаются часто и ассоциируются с провоци­рованным снижением сердечного выброса. Кислородный баланс мио­карда нарушается при уменьшении коронарного перфузионного давле­ния и субэндокардиального крово­тока, а также при повышении же­лудочковой постнагрузки. Успешное ведение требует точного поддержа­нияЧСС, артериального давления и миокардиальной сократимости. Брадикардия вызывает снижение сердечного выброса из-за фиксиро­ванного ударного объема; тахикар­дия уменьшает время, доступное для заполнения коронарных артерий;

следовательно, необходимо избегать как тех, так и других нарушений ритма.

Вазодилатация вызывает тяже­лую гипотензию, так как сердечный выброс не может существенно по­вышаться; коронарное перфузион­ное давление снижается при возник­новении гипотензии.

Все индукционные анестетики должны применяться с предельной осторожностью. Препаратом выбо­ра является этомидат, а релаксан­том выбора- атракуриум или веку-рониум. Ингаляционные анестетики, угнетающие желудочковую сокра­тимость (галотан, энфлюран), также могут существенно уменьшать сер­дечный выброс; кроме того, галотан предрасполагает к аритмиям. Изофлюран обусловливает вазодилата­цию и вызывает снижение диасто­лического давления и коронарного перфузионного давления. Оптималь­ным анестезиологическим выбором является метод с использованием опиоида и релаксанта. Кровопотеря должна возмещаться без задержек. Очень важен интенсивный монито­ринг, включающий измерение внут­риартериального давления и (при тяжелом заболевании) окклюзион­ное давление в легочной артерии.

Митральный стеноз

Обычно он бывает проявлением ревматического поражения сердца. Характерные признаки стеноза вклю­чают фибрилляцию предсердий, ар­териальную эмболию, отек легких, легочную гипертензию и правосер-дечную недостаточность. Острый отек легких может следовать за воз­никновением фибрилляции пред­сердий.

Пациенты с митральным стено­зом, которые готовятся к операции, часто получают дигоксин, диурети­ки и антикоагулянты. Необходим предоперационный контроль фиб­рилляции предсердий, а также ле­чение отека легких и проведение ан­тикоагулянтной терапии (см. главу 6, том 1). Во время анестезии очень важен контроль частоты сердечных сокращений. Тахикардия снижает диастолическое наполнение желу­дочков, а следовательно, и сердеч­ный выброс, в то время как бра­дикардия также приводит к умень­шению сердечного выброса из-за ограниченного ударного объема. Как и при аортальном стенозе, препа­раты, обусловливающие вазодила­тацию, могут вызвать тяжелую ги­потензию.

Вследствие исходно существующей легочной гипертензии пациенты особенно чувствительны к гипоксе­мии, включая преходящие эпизоды. И ацидоз, и гипоксемия являются мощными легочными вазоконстрик­торами, способными вызвать пра­вожелудочковую недостаточность. Таким образом, при назначении опиоидных анальгетиков необходи­ма особая осторожность; кроме то­го, следует избегать обструкции ды­хательных путей.

Аортальная регургитация

Острая аортальная регургитация, обусловленная, например, инфек­ционным эндокардитом, быстро приводит к левожелудочковой недо­статочности и требует срочной за­мены клапана даже при наличии не­разрешенной инфекции.

Хроническая аортальная регур­гитация многие годы может оста­ваться бессимптомной. Наблюдает­ся расширение левого желудочка с последующим развитием левожелу­дочковой недостаточности.

Пациенты с легкой или умерен­ной аортальной регургитацией без левожелудочковой недостаточности или массивной дилатации желудоч­ка хорошо переносят анестезию. Желательно некоторое повышение ЧСС (приблизительно до 100 уд/мин), поскольку это уменьшает дилата­цию левого желудочка. Брадикардия вызывает растяжение желудочка, и ее следует избегать. Сосудорасши­ряющая терапия повышает общий направленный вперед поток посред­ством снижения постнагрузки, по­этому она целесообразна при тяже­лой аортальной регургитации; анес­тезия изофлюраном может быть вполне благоприятной. Требуется проведение тщательного мониторин­га, предпочтительно с измерением окклюзионного давления в легочной артерии, если необходимо избегать тяжелой гипотензии.

Митральная регургитация

Острая митральная регургитация чаще всего бывает обусловлена ин­фекционным эндокардитом или ин­фарктом миокарда с дисфункцией сосочковых мышц или разрывами сухожильных нитей. В результате возникает острый отек легких и тре­буется экстренная замена клапана. Левожелудочковая недостаточность при расширении желудочка может вызвать функциональную митраль­ную регургитацию.

Хроническая митральная регур­гитация чаще всего сопровождается митральным стенозом. При чисто митральной регургитации наблюда­ется расширение левого предсердия при минимальном повышении дав­ления. Степень регургитации может снижаться при уменьшении разме­ров левого желудочка и сопротив­ления выброса из левого желудочка. Следовательно, целесообразно при­менение инотропных и сосудорас­ширяющих препаратов. Желательно некоторое повышение частоты сер­дечных сокращений, если нет со­путствующего стеноза.