Конкурирующая лекарственная терапия

Дигоксин. Его доза определяется на основании возраста, массы тела и почечной функции; она снижается у пожилых пациентов, при наруше­нии почечной функции, а также если плазменная концентрация дигоксина превышает терапевтические границы. Необходимо измерять сывороточ­ную концентрацию калия, особенно при конкурирующем лечении диуре­тиками, и отмечать появление симп­томов интоксикации дигоксином, например тошноту и рвоту. Требует оценки ЧСС и ритм сердца. В случае превышения дозировки, особенно при сопутствующей гипокалиемии, могут возникать желудочковые арит­мии или блокада сердца.

Диуретики. Следует проверять сывороточную концентрацию калия и корригировать гипокалиемию.

Антикоагулянты. При показа­ниях к проведению длительной те­рапии осуществляется тщательный периоперативный мониторинг. За 48 ч до операции отменяется вар­фарин; ежедневно определяется про­тромбиновое время, к началу опе­рации оно не должно превышать контрольных значений более чем в 1,5 раза. В случае его увеличения показано введение витамина К, тог­да как при экстренной операции или возникновении обильного кровоте­чения проводится переливание све­жезамороженной плазмы. После не­больших операций прием варфарина можно возобновить в первый же день; после обширных операций ис­пользуется инфузия гепарина для поддержания антикоагуляции (при контроле протромбинового времени) до тех пор, пока не возобновится лечение варфарином. Это позволяет быстро реверсировать антикоагуля­цию с помощью протамина (1 мг на каждые 100 единиц гепарина) в слу­чае возникновения кровотечения. Протамин следует вводить медлен­но во избежание гипотензии; в из­быточных дозах он сам является антикоагулянтом.

В-Адреноблокаторы. В большин­стве случаев в- блокада поддержива­ется на протяжении всего периоперативного периода, хотя в случае стойкой брадикардии (частота сер­дечных сокращений менее 55 уд/мин) дозу блокатора снижают. Резкое прекращение лечения перед опера­цией может ассоциироваться с при­ступом стенокардии, с инфарктом миокарда, аритмией или гипертен­зией в период подготовки и про­ведения операции. Перед индукцией или (в случае чрезмерной брадикар­дии) во время операции можно ввести в/в атропин или гликопир-ролат. Бета-блокаторы могут спо­собствовать возникновению симп­томов гипогликемии или маскиро­вать ее признаки. Большинство па­циентов в настоящее время лечатся длительно действующими кардио­селективными препаратами, такими как атенолол или бисопролол, по­лучаемыми один раз в день.

Блокаторы кальциевых каналов.Эти препараты (табл. 20.2) блоки­руют медленный вход кальциевых ионов, что способствует деполяри­зации. Верапамил, действующий преимущественно на атриовентри­кулярный узел, используется при ле­чении наджелудочковых тахиаритмий, стенокардии, гипертензии и гипер­трофической обструктивной кардио­миопатии. Поскольку он повышает АБ- блок, следует избегать его со­вместного использования с дигокси­ном или бета-блокаторами, а также с галотановой и энфлюрановой анестезией. Нифедипин, действующий главным образом на гладкие мыш­цы сосудов, применяется для лече­ния стенокардии и гипертензии, а также при феномене Рейно. Дил­тиазем в том, что касается его дейст­вия, находится между верапамилом и нифедипином. По имеющимся данным, риск миокардиальной ише­мии повышается вследствие коро­нарного обкрадывания при исполь­зовании изофлюрана у пациентов, получающих нифедипин. Нимодипин, являющийся преимущественно це­ребральным вазодилататором, при­меняется для предотвращения вазо­спазма, связанного с субарахноидаль­ным кровоизлиянием.

Таблица 20.2. Блокаторы кальциевых каналов

В основном вазодилататоры: нифедипин, ни­кардипин, амлодипин

Вазодилататоры с отрицательным хронотроп­ным эффектом: дилтиазем

Вазодилататоры с отрицательным инотроп­ным и хронотропным действием: верапамил

Ингибиторы ангиотензинконверти­рующего фермента (АКФ). Эти пре­параты вызывают вазодилатацию, ингибируя превращение ангиотензи­на I в ангиотензин II, мощный вазо­констриктор и стимулятор секреции альдостерона. Они применяются главным образом для лечения сер­дечной недостаточности, при кото­рой снижение постнагрузки улучша­ет функцию левого желудочка и сер­дечный выброс, а также при гипер­тензии. Они могут предрасполагать к почечной недостаточности, осо­бенно при наличии реноваскулярно­го заболевания или при возникно­вении гипотензии, и способны вы­зывать гиперкалиемию.

Присутствие вазодилататора или любого препарата, ограничивающе­го частоту сердечных сокращений (по отдельности или в комбинации), неблагоприятно влияет на способ­ность пациента переносить эффекты анестетиков или острую гипово­лемию.