Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия (АГ) – это устойчивое хроническое повышение систолического и/или диастолического давления (WHO, 1986).

По международной классификации болезней Х пересмотра (Женева, 1995) существует термин:

- "первичная артериальная гипертензия (ПАГ)" или "эссенциальная АГ", для детей и подростков - "ювенильные АГ" (шифр 110), под которым понимается высокое артериальное давление при отсутствии очевидной причины его появления (он отвечает распространенному термину "гипертоническая болезнь");

- "вторичная артериальная гипертензия" или "симптоматическая АГ" (шифр 115), под которой понимается артериальная гипертензия, причина которой может быть обнаружена.

Для детей в препубертатном и пубертатном периоде, когда повышение артериального давления (АД) имеет неустойчивый, временный характер, что обусловлено проявлениями вегетативной дисфункции в ответ на значительную психоэмоциональную нагрузку, ставится диагноз: нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу.

Артериальное давление (АД) как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро он растет в грудном возрасте. У новорожденных систолическое артериальное давление (САД) составляет примерно 70 мм рт. ст. В течение первого года жизни АД повышается до 95/50 мм рт. ст. и до 5-ти лет практически не меняется, а от 6-ти лет до периода полового созревания снова увеличивается с возрастом. Доказано, что не столько возраст, сколько рост определяет уровень АД, после 6-ти лет растет корреляция АД с массово-ростовым индексом.

В возрасте 10-13 лет систолическое АД, как правило, выше у девушек, после 13 лет - у мальчиков. При одном возрасте более высокий уровень АД у девушек, которые менструируют. Нормы АД зависят от национальных особенностей, климатических зон. Поэтому для определения нормативов АД, критериев его повышения, используют единые критерии или таблицы центильного распределения показателей АД в данной популяции (а именно, 90 и 95 центилей). Центильный метод, предложенный ВОЗ, заключается в использовании центильных показателей систолического и диастолического АД (САД и ДАД), полученных на основании массового, эпидемиологического обследования детей и подростков с учетом возраста, пола, роста. Данные эпидемиологического исследования АД у школьников северо-восточного региона Украины (Коренев Н.М. и соавт, 2003) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Отправные точки процентильного распределения АД (в мм рт.ст.)

За "нормальное" АД принимают значение САД и/или ДАД, которые не выходят за пределы 10 и 90 центилей; за "высокое" – значение САД и/или ДАД между 90 и 95 центилей.

За АГ принимают показатели САД и/или ДАД выше 95 центилей при трехкратном их определении за период 2-х месяцев.

Интерпретация уровней АД базируется на эпидемиологических исследованиях, в которых установлены нормативы для разных возрастных групп здоровых детей (табл. 2).

Таблица 2. Нормативы АД для разных возрастных групп здоровых детей (в мм рт. ст.)

Если у ребенка в возрасте до 10 лет АД превышает 110/70 мм рт.ст., а после 10 лет - 120/80 мм рт.ст., необходимо выявить причину такого состояния. В дошкольном возрасте первичная артериальная гипертензия (ПАГ) практически не проявляется, а повышение АД имеет вторичный симптоматический характер, что требует своевременной диагностики заболевания, которое стало ему причиной (табл. 3).

Таблица 3. Наиболее частые причины АГ в разные возрастные периоды

5.4.2. Механизмы развития артериальной гипертензии.

Развитие артериальной гипертензии зависит от комплекса различных факторов. Особое значение придается генетическим факторам – отягащённой наследственности по гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), сахарному диабету, которые регистрируются в 45-60% детей с ПАГ. Имея полигенный характер, развитие ПАГ происходит не у всех детей, которые имели эпизоды повышения АД. Воспроизведение АД у школьников происходит в 40% подростков благодаря особенностям психоэмоционального статуса, нейрогуморальных процессов подросткового возраста, через анатомические варианты сосудистой стенки и ее функциональный статус (клеточных мембран и рецепторного аппарата).

Условно, факторы, способствующие возникновению АГ у детей, можно разделить на эндогенные (отягащённая наследственность по ГБ, ИБС, сахарному диабету, индивидуальные нервно-психические особенности) и экзогенные (психо-эмоциональное напряжение, алиментарные нарушения, избыточная масса тела, гиподинамия или чрезмерная физическая, спортивная нагрузка.

Наследственная предрасположенность. На значение наследственности в патогенезе АГ указывают следующие факты: высокая корреляция АД у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; более повышенные показатели АД у детей с отягащённой наследственностью гипертонической болезнью по сравнению с детьми, у которых родители здоровы. Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к АГ достигнуты при изучении генотипов ренин-ангиотензиновой системы: ген ангиотензиногена определяет уровень ангиотензина І. Определено участие гена ангиотензина в формировании профиля ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ген ангиотензинперетворюючого фермента определяет образование ангиотензина II из ангиотензина I. На настоящее время признан полигенный характер наследования АГ, о чем свидетельствуют следующие факты:

- высокая распространенность АГ у детей в семьях с устойчивым повышенным АД;

- повышенный уровень АД и большой риск формирования гипертонической болезни у членов одной семьи при наличии трех и более лиц с АГ;

- клинический полиморфизм АГ у детей и подростков;

- вероятность повышения АД в препубертатном возрасте при наличии АД у двух родителей;

- выявлена ассоциативная связь АГ с тем, что гены несут гистосовместительство HLA А11 и B22.

Генетические факторы не всегда приводят к развитию гипертонической болезни. Влияние эффекта генов на уровень АД в значительной мере модифицируется такими факторами как стресс, чрезмерное употребление поваренной соли, наличие ожирения, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя.

Психоэмоциональное напряжение сопровождается психологическими и вегетативными проявлениями. Активация симпатико-адреналовой системы – неспецифический компонент адаптационной реакции и не является фактором прессорной реакции, при этом большее значение имеет проявление сердечно-сосудистой гиперреактивности с нарастанием общего периферического сосудистого сопротивления. Устойчивость сердечно-сосудистой системы к стрессу во многом детерминирована генетически, что определяется избирательным распределением биогенных аминов, соотношением адрено-, холино- и серотонинергических медиаторных систем в структурах головного мозга, а также чувствительностью адренорецепторов к катехоламинам. Одним из наиболее важных факторов, способствующих формированию психоэмоционального напряжения и развития АГ, есть особый тип эмоциональных переживаний и поведенческих особенностей стремления к лидерству.

Среди алиментарных нарушений наибольшее значение имеет повышенное употребление поваренной соли. Это один из основных экзогенных факторов, влияющих на уровень АД. В популяциях, где в пищу используется меньше соли, отмечается менее значительное повышение АД с возрастом. У лиц, предрасположенных к развитию гипертонической болезни, нарушена ауторегуляция почечного кровообращения и клубочковой фильтрации, которая в норме контролируется юкстагломерулярним аппаратом. При увеличении поступления ионов хлора в дистальные канальцы в области плотного пятна уменьшается сопротивление афферентных артериол. Это приводит к увеличению скорости клубочковой фильтрации и, в конечном итоге, к увеличению экскреции ионов натрия и хлора из организма.

Нарушение тубулогломерулярного механизма ауторегуляции почечного кровообращения приводит к тому, что хлорид натрия задерживается в организме и способствует повышению АД. Нарушение почечной экскреции натрия у больных гипертонической болезнью может быть следствием наследственного дефекта транспорта ионов через эпителиальные клетки почечных канальцев. Для предотвращения задержки натрия в организме происходит повышение системного АД и, следовательно, почечного перфузионного АД.

К развитию гипертонической болезни склонными являются лица с врожденной нефропатией и с низким весом при рождении, в связи с чем низкая масса при рождении рассматривается как фактор риска возникновения АГ.

Избыточная масса тела – распространенное явление у детей. При обследовании учащихся 7-17 лет дети с избыточной массой тела составляют 20-25%. 50% детей с избыточной массой тела имеют повышенное систолическое и диастолическое АД. Этот фактор ассоциируется с повышенным плазматическим уровнем триглицеридов и снижением содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышенным содержанием натощак глюкозы и имунореактивного инсулина в крови, снижением толерантности к глюкозе. Сочетание этих показателей с АГ классифицируется как метаболический вариант гипертонии – "метаболический квартет". Недостаточность инсулиновых рецепторов клеточных мембран – генетическая причина гиперинсулинемии, гипергликемии и дислипидемии, а также значимый фактор риска АГ и ожирения. Основной патогенетический механизм метаболического синдрома – высокая ассимиляция глюкозы клетками. У таких пациентов метаболические сдвиги в сочетании с дилипидемиею способствуют раннему и ускоренному развитию атеросклероза.

Надо осторожно, особенно у мальчиков, относиться к утверждению о наличии избыточной массы тела у подростка; увеличение массы тела может происходить не за счет жировой ткани, а за счет мышечной массы. Для точного определения наличия или отсутствия ожирения используют весово-ростовый показатель Кетле – индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ – масса тела (кг) : рост (м)

При ИМТ: 25,0 – 29,9 – излишек массы тела;

30,0 – 39,9 – ожирение І – ІІ степени;

40,0 и > 40 – ожирение ІІІ степени.

На излишнюю массу тела влияет недостаточный уровень физической активности.

Артериальное давление у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему. Эта система обеспечивает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции.

Более чем в 90% случаев АГ с помощью существующих инструментальных и биохимических методов не удается обнаружить специфическую причину заболевания. Однако не вызывает сомнения то, что при ПАГ повышение АД связано со сложным взаимодействием генетических, психоэмоциональных факторов, а также с адаптацией нейро-гуморальных механизмов.

Особая роль в этом процессе принадлежит активации симпатико-адреналовой системы в пре- и пубертатном возрасте. В организме существуют механизмы ауторегуляции, поддерживающие равновесие между сердечным выбросом и периферийным сосудистым сопротивлением. Так, при увеличении сердечного выброса при физической нагрузке общее периферийное сосудистое сопротивление снижается. Наоборот, при повышении общего периферического сосудистого сопротивления происходит рефлекторное снижение сердечного выброса. Закрепление очага возбуждения в коре больших полушарий и повышение возбудимости гипоталамических центров, регулирующих аппарат кровообращения приводит к активации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Активация на периферии осуществляется через α 1,2 и β 1,2-адренорецепторы – резистивного синдрома, который вызывает увеличение периферийного сопротивления. Так как симпатические нервы, особенно сердца, является основным источником плазменных катехоламинов (норадреналина), при активации симпатико-адреналовой системы возрастает концентрация норадреналина в плазме, что также приводит к вазоконстрикции и увеличению общего и удельного периферического сопротивления. Значительную роль в повышении АД играет стимуляция β-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, что увеличивает высвобождение ренина.

Системное АД начинает повышаться только при истощении антигипертензивных гомеостатических механизмов или при чрезмерном усилении вазоконстрикторного и антинатрий-уретичных нейрогуморальных систем (ангиотензин II, норадреналин, эндотелин І, инсулин и др.). Среди антигипертензивных гомеостатических механизмов важное значение имеют почечная экскреция ионов натрия, барорецепторы аорты и крупных артерий, активность каликреин-кининовой системы, простагландин Е2 и Е12, оксид азота, адреномедулин, таурин.

Значение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин-сериновая протеаза – фермент, синтезируемый в юкстагломерулярном (околоклубочковом) аппарате почек. Он образуется также в клетках других органов, в частности, коры надпочечников. На секрецию ренина влияют снижение АД, дефицит натрия в организме, калликреин, эндорфины, бета-адренергичная стимуляция, вазодилататоры. Ренин расщепляет молекулу белка ангиотензиногена, превращая его в ангиотензиноген І. Этот декалептид биологически неактивный, но после воздействия ангиотензин-преобразующего фермента АПФ становится активным окталептидом, получивший название ангиотензина II (АПФ выделяется клетками легких и кровеносных сосудов). Ангиотензин II влияет на АД. Он непосредственно вызывает вазоконстрикцию и, кроме того, стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Под влиянием этого повышается реабсорбция натрия в клетках почечных канальцев с последующим увеличением объема циркулирующей плазмы и повышением АД. Мощным средством, ингибирующим секрецию альдостерона, является предсердный натрийуретический фактор.

Кроме перечисленных факторов, в патогенезе АГ важную роль играют повышение активности простагландинов (PgE2 и PgE12), имеющих вазоконстрикторное свойство и повышающих активность симпатической нервной системы, а также гормоны гипофиза (вазопрессин и АКТГ) и гипоталамического участка. Устранение прессорных действий на фоне развивающейся АГ может привести к нормализации АД, и, наоборот, их стимуляция (стресс, солевые нагрузки, симпатоадреналовые действия) приводит к развитию гипертензивных кризов. Прогрессирование АГ и стабилизация АД на высоком уровне в значительной мере обусловлены также ремоделированием сердечно-сосудистой системы, в частности, утолщением стенок сосудов (гипертрофия гладких мышц, фиброз media), что приводит к стойкому повышению общего периферического сосудистого сопротивления.