Остаточные эффекты анестетиков

Гипотензия может быть обусловле­на остаточным вазодилатирующим эффектом внутривенных или инга­ляционных анестетиков, особенно у пациентов, испытывающих неболь­шую боль. Субарахноидальная или экстрадуральная блокада нервов также может вызвать гипотензию, сохраняющуюся в послеоперацион­ный период. Чсс повышается редко, а кожные покровы бывают теплы­ми, если причиной гипотензии яв­ляются анестетики или местная анестезия. Систолическое артериаль­ное давление в 80-90 мм рт. ст. пе­реносится хорошо, за исключением пожилых и пациентов с заболева­нием миокарда. Большинство па­циентов не нуждаются в лечении. Приподнятое положение ног часто повышает артериальное давление при увеличении венозного возврата. Внутривенная инфузия коллоидного раствора (7-10 мл/кг) обычно эф­фективна при восстановлении нор­мотензии (если требуется); следует соблюдать осторожность при про­ведении инфузии у пожилых пациен­тов и при заболевании сердечно­сосудистой системы.

Другие причинные факторы ги­потензии в восстановительный пе­риод более зловещи и должны быть исключены до принятия решения относительно ответственности оста­точной анестезии.

Гиповолемия

Она может быть обусловлена не­достаточным или неадекватным за­мещением дооперационных или внутриоперационных потерь жидкос­ти и крови или же послеоперацион­ным кровотечением. Хирургическое кровотечение может быть и скры­тым, особенно в области живота, в забрюшинном пространстве или грудной клетке, даже при наличии дренажей.

Неадекватный хирургический ге­мостаз является обычным причин­ным фактором послеоперационного кровотечения, но нарушения коагу­ляции могут иметь место в следу­ющих условиях:

1) после массивного переливания крови, которое приводит к сни­жению концентрации факторов свертывания и уменьшению ко­личества тромбоцитов;

2) при конкурирующей склонности к кровотечению (например, ге­мофилия);

3) в случае развития диссемини­рованного внутрисосудистого свертывания в результате сепси­са, эмболии амниотической жид­костью и др.;

4) при использовании антикоагу­лянтов.

Нарушение свертывания часто ассоциируется с продолжительным кровотечением после венепункции, кровоточивости раны и появлением синяков или петехий. Исследование и лечение нарушений коагуляции об­суждаются в главе 6 первого тома.

Гипотензия, вызванная гипово­лемией, сопровождается признаками плохой периферической перфузии (например, холодные, «мраморные» конечности и бледность). Тахикар­дия может иметь место, но нередко она маскируется эффектами лекарств (например, антихолинэстеразные препараты, блокаторы). ЦВД может быть низким или нормальным. Уменьшается диурез (< 30 мл/ч). Влияние гиповолемии на артериаль­ное давление более выражено в при­сутствии вазодилатации или сниже­ния сократимости миокарда в ре­зультате остаточных эффектов анес­тетиков или вследствие терапии ан­тигипертензивными препаратами, блокаторами кальциевых каналов или в- блокаторами. У пациентов, подвергшихся продолжительной опе­рации (особенно если температура тела ниже нормы), вазоконстрикция может быть глубокой, а гиповоле­мия может обнаруживаться на от­носительно поздней стадии, когда при согревании пациента нормали­зуется вазомоторный тонус.

Лечение включает приподнятое положение ног и введение соответ­ствующих коллоидных или кристал­лоидных растворов; у пожилых или у пациентов с высоким риском, а также при наличии выраженной ги­поволемии введение жидкостей долж­но контролироваться при измерении ЦВД. Если требуется, следует ввести факторы свертывания или тромбо­циты; лечение хирургического кро­вотечения осуществляется при пов­торной операции, если это необхо­димо.

Аритмии

Нарушения сердечного ритма об­суждаются ниже.

Желудочковая недостаточность

Лево- или правожелудочковая недо­статочность может вызывать гипо­тензию. Последняя менее вероятна и вторична, обычно вследствие ост­рого легочного заболевания, напри­мер РДСВ.

Левожелудочковая недостаточ­ность в послеоперационный период наиболее часто ассоциируется с периоперативным инфарктом миокар­да или с чрезмерной трансфузией. Периферическая циркуляция плохая. Обычно наблюдается тахикардия и имеются клинические и радиологи­ческие признаки отека легких. Пуль­совое давление в яремной вене и ЦВД обычно повышены, но они мо­гут оставаться в норме, несмотря на существенное повышение давления в левом предсердии, особенно при гипертрофии правого желудочка. Таким образом, левожелудочковая недостаточность у некоторых па­циентов может быть ошибочно диаг­ностирована как гиповолемия; в от­дельных случаях оба состояния со­существуют. Если есть сомнения от­носительно диагноза, можно назна­чить небольшую нагрузку жидкостью (не более 200 мл) и проконтроли­ровать реакцию артериального дав­ления и ЦВД; если диагноз остается неясным, следует ввести катетер в легочную артерию для измерения давления в ней и в левом пред­сердии.

Лечение включает применение кислорода, ограничение жидкости, назначение диуретиков и (при необ­ходимости) инотропную поддержку или терапию вазодилататорами. Осуществляется контроль ЭКГ, ар­териального давления и ЦВД. Сле­дует выяснить возможность разви­тия инфаркта миокарда.

Септический шок

При этом состоянии гипотензия со­провождается повышением минут­ного объема и периферической ва­зодилатацией на ранних стадиях, вслед за чем наблюдаются вазо­констрикция и снижение МОС, что частично обусловлено потерей жид­кости из кровообращения. Обяза­телен мониторинг ЦВД и желатель­на катетеризация легочной арте­рии. Лечение включает инфузию со­ответствующих объемов коллоид­ных растворов, инотропную под­держку, антибиотикотерапию и, ес­ли необходимо, хирургическое уст­ранение источника.