Легочные изменения после абдоминальных операций

Пациенты с ранее нормальными легкими страдают от ухудшения ок­сигенации по крайней мере в течение двух суток после операции в области живота. Степень ухудшения связана с локализацией операционной раны. Ухудшение менее выражено после операций в нижней части брюшной полости и более выражено- после торакоабдоминальных процедур, а также срединных или парамедиальных разрезов в верхней части жи­вота. При таких обстоятельствах различие в значениях pао2 до и пос­ле операции может достигать 4 кПа.

Ухудшение оксигенации в после­операционный период связано с уменьшением ФОЕЛ. После индук­ции анестезии отмечается резкое снижение ФОЕЛ. Конкретная при­чина неизвестна, но степень сниже­ния одинакова у пациентов со спон­танным дыханием и у пациентов с ИВЛ. После операции это сни­жение поддерживается раневой болью, вызывающей спазм мышц на выдо­хе, а вздутие живота приводит к ограничению движения диафрагмы. Определенное влияние оказывает также место хирургического разре­за: наибольшее снижение происхо­дит после операций на грудной клетке и в верхней части живота. Положение лежа на спине тоже уменьшает ФОЕЛ.

Снижение ФОЕЛ может привес­ти к распространению объема за­крытия до диапазона дыхательного объема. Это обусловливает закры­тие малых дыхательных путей при вентиляции нормального дыхатель­ного объема. В заинтересованных дыхательных путях происходит за­хват газов, и последующая абсорб­ция воздуха может привести к раз­витию небольших дискретных об­ластей ателектазов, не видимых на рентгенограмме. Это наблюдается в основном в зависимых частях лег­кого. Конечным результатом явля­ется повышение количества облас­тей с низким V/Q в пределах легких. Взаимосвязь изменений ФОЕЛ и PaО2 после операции показана на рис.3.З.

У большинства пациентов такие отклонения приходят в норму на 5-й или 6-й день после операции. Од­нако если эти изменения значитель­ны, то области с низким V/Q могут стать очагом инфекции, особенно при наличии замедления секреции. Факторы, способствующие замедле­нию секреции после операций, пе­речислены ниже.

Рис. 3.3. Изменения функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и артериального давления кислорода (РаО2) после операции.

Точечная линия на графике- минимальная внеполостная операция;

пунктир-операция в нижней части живота; сплошная линия-операция в верхней части живота.

1. Невозможность откашливания. Это обусловлено главным образом раневой болью. Однако свой вклад может вносить и чрезмерная седатация. Послеоперационные наруше­ния электролитного баланса, осо­бенно гипокалиемия и гипофос­фатемия, могут осложнять ситуа­цию ухудшением мышечной функ­ции.

2. Угнетение реснитчатого эпи­телия. Это обусловлено прежде все­го использованием неувлажненных анестетических газов.

3. Препараты, уменьшающие слю­ноотделение. При премедикации ле­карствами, уменьшающими слюно­отделение, мокрота становится бо­лее вязкой. Сухая слизистая оболоч­ка уже сама по себе более подвер­жена воспалительной реакции. Если это происходит, экссудация усугуб­ляет проблему впоследствии.

4. Инфекция. В случае развития легочной инфекции ухудшение окси­генации может способствовать по­тере кооперации при отделении сек­ретов.

Сочетание этих факторов может привести к задержке секреции, что обусловит появление рентгенологи­чески определяемых областей кол­лапса легочной ткани, а также уве­личение работы дыхания. В крайнем случае оксигенация крови может стать неадекватной, несмотря на кислородную терапию, или может наблюдаться задержка углекислоты. Последовательность событий, спо­собных привести к легочной недо­статочности, показана на рис. 3.4.

Предрасполагающие факторы

1. Место операции. Легочные ос­ложнения после операции в верх­ней части живота возникают ча­ще, чем после операций в нижней части живота.

2. Конкурирующее респираторное за­болевание повышает частоту ос­ложнений. Это особенно важно в присутствии конкурирующей инфекции или чрезмерной секре­ции.

3. Курильщики имеют повышенную частоту легочных осложнений по сравнению с некурящими.

4. Ожирение ассоциируется с высо­кой частотой легочных осложне­ний. В послеоперационный пе­риод у тучных пациентов отме­чаются низкая ФОЕЛ и повыше­ние работы дыхания.

Анестезиологический метод ока­зывает незначительное влияние на частоту послеоперационных легоч­ных осложнений.

Клинические находки

Коллапс легочных сегментов. У па­циентов с развитием клинической симптоматики первые признаки ате­лектазов появляются обычно в пер­вые сутки после операции. Часто присутствует триада, включающая пирексию, тахикардию и тахипноэ. Температура тела обычно достигает 38-39°С. Нередко имеет место про­дуктивный кашель. При выражен­ных ателектазах у пациента разви­вается цианоз. При объективном ис­следовании местные признаки не очень характерны при условии от­сутствия обширной области ателек-тазирования. На рентгенограмме определяются пятнистые области ателектазов.

Пневмония. После операции ред­ко развивается долевая пневмония. Бронхопневмония наблюдается ча­ще, особенно у пожилых. Начало симптоматики не столь быстрое, как при ателектазировании. Обычно наблюдается лихорадка, а также ассоциативная тахикардия с повыше­нием частоты дыхания. При осмотре обычно обнаруживаются области уплотнения легочной ткани, преиму­щественно в нижних отделах легких, которые видны на рентгенограмме.

Рис. 3.4. Схематическое представление событий, приводящих к дыхательной недостаточности в послеоперационный период.

ДО-дыхательный объем; ФОЕЛ - функциональная остаточная емкость легких; 03-объем закрытия; V/Q-вентиляция/перфузия;

Рао2 - артериальное напряжение кислорода;РаСО2 - артериальное напряжение двуокиси углерода.

Лечение

В случае подозрения на легочное осложнение следует отправить об­разцы мокроты на бактериологиче­ский анализ. После этого можно приступить к соответствующей ан­тибиотикотерапии. Следует назна­чить интенсивную физиотерапию с целью удаления секрета и расправ-ления ателектазированной легочной ткани.

У пациентов с легочным коллап­сом обычно имеется гипоксемия, но pасо2 остается в норме или может быть низким в результате тахипноэ, во всяком случае на ранних стадиях. Обычно для коррекции гипоксемии бывает достаточно умеренной кон­центрации кислорода (30-40%), но это необходимо подтвердить анали­зом газов крови. У пациентов с не­достаточным ответом на лечебные мероприятия развиваются признаки респираторного дистресса. Пациен­ты загружаются и увеличивается вентиляционная работа с частым дыханием и вовлечением дополни­тельных мышц. Несмотря на кис­лородную терапию, повышается Pаco2 и ухудшается артериальная оксигенация. При продолжающемся ухудшении газового состава крови показано применение ИВЛ.