Кислородная терапия

Гипоксемия в той или иной степени может возникнуть у любого пациен­та в ранний период восстановления, что обусловлено действием одного или нескольких механизмов, опи­санных выше. Следовательно, все пациенты должны получать допол­нительный кислород в течение пер­вых 10 мин после прекращения об­щей анестезии. Более длительная кислородная терапия проводится при наличии любого из перечислен­ных в табл. 3.6 состояний или фак­торов.

Кислородная терапия оказывает благоприятное действие, особенно при лечении гипоксемии, вызванной гиповентиляцией; РАо2 существенно возрастает при некотором повыше­нии FIO2 . Напротив, более высокие концентрации требуются при нали­чии фракции шунта, которая пре­вышает 0,1-0,15 (рис. 3.5). Кислород в известных концентрациях может вводиться при помощи тщательно подогнанной маски с измеряемыми потоками воздуха и кислорода либо через анестезиологическую дыха­тельную систему, либо через сис­тему НДДП (см. главу 21, том 2).

У маленьких детей могут исполь­зоваться кислородный тент или «го­ловная коробка».

Таблица 3.6. Состояния, требующие продленной кислородной терапии после операции

Гипотензия

Ишемическая болезнь сердца

Сниженный минутный объем

Анемия

Ожирение

Озноб

Гипотермия

Гипертермия

Отек легких

Обструкция дыхательных путей

Обширная операция

О 20 40 60 80 100

Концентрация вдыхаемого О2, %

Рис. 3.5. Ответ артериального парциального давления кислорода (РО2) на повышение концентрации вдыхаемого кислорода при наличии шунта (различной степени). Обратите внимание: при дыхании 100% кислородом артериальное РО2 остается значительно ниже нормальной величины. Тем не менее полезное повышение артериальной оксигенации наблюдается при шунте до 30%.

Однако обычно кислород вводится с помощью ме­нее громоздкого одноразового обо­рудования.

Устройства для кислородной терапии

Характеристики кислородных масок зависят главным образом от их объема, скорости потока поставля­емого газа и наличия отверстий на их боковинах. Если газ не поступает, лицевая маска увеличивает мертвое пространство, что приводит к ги­перкапнии, если только не повыша­ется минутный объем; увеличение мертвого пространства пропорцио­нально объему маски. Если в маске имеются отверстия, то воздух легко засасывается во время вдоха.

При поступлении кислорода его вдыхаемая концентрация повышает­ся, но лишь в той степени, которая зависит от отношения между ско­ростью кислородного потока и про­филем вентиляции. Если между вы­дохом и вдохом имеется пауза, маска наполняется кислородом и в на­чале вдоха доступна его высокая концентрация; во время вдоха вды­хаемый кислород разбавляется воз­духом, проходящим через отверстия, когда скорость вдыхаемого потока превышает скорость подаваемого потока кислорода. Во время нор­мальной вентиляции с определенным дыхательным объемом скорость пи­кового потока на вдохе составляет 20- 30 л/мин, но она значительно выше при анестезии или гипервен­тиляции у пациента. Если нет экспи­раторной паузы, альвеолярный газ может повторно поступать из маски в легкие в начале вдоха; это наблю­дается особенно в тех случаях, когда скорость кислородного потока низ­ка или в маске нет отверстий. Пред­сказуемых и постоянных концентра­ций вдыхаемого кислорода можно достичь лишь в том случае, если общий газовый поток к маске пре­вышает пиковый поток пациента.

Рис. 3.6. Схематическое изображение маски для подачи обогащенного кислородом высокого воздушного потока (ОКВВП). Объяснения в тексте.

Устройства фиксированной произ­водительности. Эти маски, называ­емые также «устройствами для обо­гащенного кислородом высокого воздушного потока» (ОКВВП), обеспечивают постоянную и пред­сказуемую концентрацию вдыха­емого кислорода вне зависимости от вентиляционного профиля пациента. Это достигается снабжением маски кислородом и воздухом при высо­ком общем потоке. Кислород про­ходит через сопло, которое заса­сывает воздух (рис. 3.6). Маска сконструирована таким образом, чтобы общий поток газа к маске превышал предполагаемый пиковый поток подавляющего большинства пациентов, требующих кислородной терапии. Например, если в сопло, сконструированное для подачи 28% кислорода, кислородный поток по­дается со скоростью 4 л/мин, то в него засасывается примерно 41 л/мин воздуха и общий поток к маске со­ставляет 45 л/мин.

Выпускаются различные типы устройств ОКВВП; некоторые из них показаны на рис. 3.7. Устройст­ва Ventimasks наиболее точны, но доступны различные маски, рассчи­танные на тот или иной диапазон концентрации кислорода. Некоторые изготовители производят маски, в которых сопловое устройство может изменяться пользователем, так что концентрация кислорода может ре­гулироваться в соответствии с оп­ределенными требованиями.

Засасывающее устройство сопла в ОКВВП- масках обеспечивает от­носительно постоянную кислород­ную концентрацию независимо от скорости потока кислорода. Реко­мендуемые скорости кислородного потока высоки при использовании сопел, обеспечивающих высокую концентрацию (например, 8 л/мин для 40%, 15 л/мин для 60%), так что концентрация кислорода может ре­гулироваться в соответствии с оп­ределенными требованиями.

Засасывающее устройство сопла в ОКВВП- масках обеспечивает от­носительно постоянную кислород­ную концентрацию независимо от скорости потока кислорода. Реко­мендуемые скорости кислородного потока высоки при использовании сопел, обеспечивающих высокую концентрацию (например, 8 л/мин для 40%, 15 л/мин для 60%), так что скорость потока, доставляемого к маске, остается адекватной, несмот­ря на меньшую пропорцию засасы­ваемого воздуха. Скорость общего потока через маски, которые до­ставляют более чем 28% кислород, находится в пределах 20-30 л/мин при условии обеспечения рекомен­дуемых скоростей кислородного по­тока; более высокие скорости потока кислорода могут использоваться у пациентов, для которых приемлемы повышенные значения пикового по­тока на вдохе. Из-за высокой ско­рости потока свежего газа выдыха­емый газ быстро оттекает из маски. Таким образом, повторного вдыха­ния не происходит, т. е. устройства фиксированной производительности не добавляют мертвого пространства.

Таблица 3.7. Кислородные маски, скорости потока и примерная концентрация доставляемого кислорода

Устройства переменной произво­дительности. Все другие маски одно­разового использования, а также носовые канюли обеспечивают кисло­родную концентрацию, изменяющу­юся в зависимости от скорости по­тока кислорода и вентиляционного профиля пациента. Хотя при ис­пользовании носовых канюль не происходит увеличения мертвого пространства, все одноразовые уст­ройства переменной производитель­ности увеличивают мертвое прост­ранство, магнитуда которого зави­сит от вентиляционного профиля пациента. В табл. 3.7 указан диапа­зон кислородных концентраций, до­стигаемых при использовании наи­более распространенных устройств переменной производительности; не­которые устройства показаны на рис. 3.8.

Кислородная терапия в отделении восстановления

Подавляющее большинство пациен­тов, восстанавливающихся после анестезии, требуют лишь небольшо­го повышения FIO2 для преодоления эффектов умеренной гиповентиляции, диффузионной гипоксии и некото­рой степени повышенного разброса V/Q. Вдыхаемая концентрация в 30% обычно является адекватной и в большинстве случаев может до­стигаться при скорости доставля­емого потока кислорода 4 л/мин с помощью любого устройства пере­менной производительности (см. табл. 3.7). Однако у небольшой час­ти пациентов необходимо контро­лировать FIO2 более строго.

Контролируемая кислородная те­рапия. Она требуется двум катего­риям пациентов.

1. У некоторых пациентов с хро­ническим бронхитом развивается гиперкапния и управление дыханием продуцируется в значительной сте­пени гипоксемией. Если PaО2 пре­высит уровень, стимулирующий ды­хание, может возникнуть угнетение дыхания. Однако у таких пациентов после операции может развиться уг­рожающая гипоксемия и для аде­кватной оксигенации тканей им по­требуется кислородная терапия. Целью кислородной терапии в этих условиях является увеличение со­держания кислорода в артериальной крови без чрезмерного повышения PаО2. Это достигается небольшим повышением FIO2. У гипоксемичных пациентов отношение между артериальным напряжением кисло­рода и насыщением (а следователь­но, и содержанием кислорода) пред­ставлено крутым отрезком кривой диссоциации оксигемоглобина и не­большое повышение напряжения кислорода приводит к существен­ному увеличению насыщения и со­держания кислорода (рис. 3.9).

Использование устройств пере­менной производительности у таких пациентов неприемлемо, поскольку это может привести к доставке чрезмерно высокого FIO2. Первона­чально следует использовать уст­ройство фиксированной производи­тельности, которое доставляет 24% кислород, и оценить полученный эффект. Если пациент остается в клинически удовлетворительном со­стоянии и PаСО2. не повышается бо­лее 1-1,5 кПа, можно использовать 28% кислород и, следовательно, более высокие концентрации, ес­ли желательно дальнейшее увеличе­ние PаО2.

Большинство пациентов с хрони­ческим бронхитом не зависят от ги­поксемии при управлении дыханием и не должны лишаться адекватной концентрации кислорода. Пациенты группы риска обычно могут иден­тифицироваться в предоперационный период по наличию центрального цианоза; гипоксемия и гиперкапния подтверждаются при анализе газов крови.

2. Пациенты с увеличенным шунтом (например, пациенты сРДСВ,отеком легких или уплотнением ле­гочной ткани) могут требовать вы­сокой концентрации вдыхаемого кислорода, которая не может гаран­тироваться в случае использования устройства переменной производи­тельности. Кроме того, обычно про­водятся серийные анализы газов крови для оценки улучшения или ухудшения их состояния. Изменения pао2 и степень шунта можно точно определить лишь при известном значении FIO2. Таким образом, контролируемая оксигенотерапия должна осуществляться с помощью устройства постоянной производи­тельности, которое обеспечивает до­ставку 40% кислорода (или более).

Рис. 3.9. Влияние контролируемой оксигенотерапии на кислородное насыщение у пациентов с гипоксемическим хроническим бронхитом. Небольшое повышение концентрации вдыхаемого кислорода вызывает умеренный рост артериального кислородного напряжения (pао2), но существенно увеличивает артериальное кислородное насыщение.