Инфаркт миокарда. Частота инфаркта миокарда (ИМ) составляет в среднем 1-2% у неото­бранных больных старше 40 лет, ко­торые подвергаются обширным не­кардиологическим операциям

Частота инфаркта миокарда (ИМ) составляет в среднем 1-2% у неото­бранных больных старше 40 лет, ко­торые подвергаются обширным не­кардиологическим операциям. Кон­курирующее заболевание коронар­ных артерий (и особенно данные о предыдущем ИМ) обусловливают значительно более высокий риск. Смертность пациентов с периопера-тивным ИМ может достигать 60%. Периоперативный ИМ чаще всего имеет место на 3-й день после опера­ции, но он может случиться в любой момент во время или после опе­рации.

Во время предоперационного об­следования может выявляться ряд факторов, повышающих вероят­ность развития периоперативного ИМ. Наиболее важным среди них является временной интервал между операцией и предыдущим ИМ. В од­ном обширном исследовании факто­ров риска, которые могли бы пред­располагать к возникновению серь­езных сердечных осложнений (вклю­чающих не только ИМ), показано, что предоперационные данные о сер­дечной недостаточности, аритмии (любого типа) или аортальном сте­нозе, а также возраст тоже ассоции­руются с высоким риском. Кроме того, по имеющимся данным, конку­рирующая неконтролируемая гипо­тензия связана с повышенным рис­ком, а у пожилых пациентов гемоди­намические нарушения, выявляемые лишь при катетеризации легочной артерии (например, повышенное давление в левом предсердии), мо­гут влиять на частоту периоператив­ного ИМ. Эти проблемы более под­робно обсуждаются в главе 18 пер­вого тома.

Частота периоперативного ин­фаркта миокарда связана также с внутриоперационными и послеоперационными факторами. Магнитуда операции является важной детерми­нантой; у пациентов с предшеству­ющим ИМ в анамнезе частота периоперативного реинфарцирования, связанного с обширной операцией на сосудах, составляет 16%, тогда как при проведении внеполостных операций- только у 4%. У пациен­тов с ИБС послеоперационный ИМ более вероятен при наличии ишеми­ческих изменений на ЭКГ во время операции. Такие изменения наибо­лее часто ассоциируются с эпизода­ми внутриоперационной гипотензии, гипертензии или тахикардии: как ги­пертензия, так и тахикардия чаще всего возникают в ответ на ноксиче-ские стимулы (например, интубация трахеи, хирургический разрез). На частоту внутриоперационной ише­мии и периоперативного ИМ влия­ют выбор препаратов и способ их применения анестезиологом. Мест­ная анестезия не связывается с уменьшением риска.

Снижение риска

Частота периоперативного ИМ мо­жет быть снижена при целенаправ­ленном проведении ряда мероприя­тий, перечисленных ниже.

1. Идентификация пациентов группы риска. Плановые операции должны быть отложены, если это возможно до определенного срока:

они осуществляются не ранее чем через 6 мес после предыдущего ИМ.

2. Устранение факторов риска. Осуществляется предоперационный контроль сердечной недостаточно­сти, гипертензии и аритмии. При необходимости операция отклады­вается до установления полного контроля. Шунтирование коронар­ных артерий или пересадка аорталь­ного клапана может потребоваться пациентам с тяжелым поражением

коронарных артерий или с выражен­ным аортальным стенозом соответ­ственно (перед проведением других обширных абдоминальных или груд­ных операций).

3. Попытки избежать ишемии. Анестезиологический метод и после­операционное ведение пациента дол­жны обеспечивать адекватную окси­генацию миокарда и минимизиро­вать потребность миокарда в кисло­роде (см. главу 20, том 2).

4. Мониторинг. ЭКГ- мониторинг должен осуществляться в течение анестезии, включая индукцию, у всех пациентов группы риска; расположе­ние электродов СМ5 (см. рис. 20.3, том 1) является наиболее подходя­щим для определения ишемических изменений. АД измеряется регуляр­но, а у пациентов, подвергающихся обширным операциям, осуществля­ется его постоянный контроль. Мо­ниторинг правопредсердного и лево-предсердного давления при помощи центрально-венозного катетера и ка­тетера в легочной артерии, а также быстрая коррекция аномалий, воз­никающих во время операции и в первые 72 ч после нее, снижают час­тоту периоперативного ИМ.