Важные для анестезиологической практики препараты
Большинство препаратов способно провоцировать реакции гиперсенситивности.
Препараты для внутривенной индукции. Частота тяжелых реакций на тиопентал, по имеющимся данным, составляет примерно 1:14000. Ме-тогекситал ассоциируется с более высокой частотой гиперсенситивности; перекрестная реактивность отмечается у барбитуратов. Барбитураты могут также прямо провоцировать выброс гистамина. Про-пофол вызывает анафилаксию. Препараты, растворяемые в кремофоре EL, связывают с высокой частотой анафилактоидных реакций. По этой причине альтезин и пропанидид исключены из числа препаратов, применяемых для анестезии у людей. Повышенная чувствительность к бензодиазепинам и этомидату наблюдается редко; эти препараты не
вызывают прямого выброса гистамина.
Мышечные релаксанты. В анестезиологической практике они наиболее часто служат причиной гиперсенситивности, частота которой составляет приблизительно 1:5000. Наиболее иммуногенным препаратом является суксаметоний, хотя реакции на векурониум, атракуриум, алькурониум, галламин и d-тубоку-рарин широко известны. Подавляющее большинство реакций опосредуется IgE. Между релаксантами и другими препаратами, имеющими четвертичные аммониевые молекулы, существует значительная перекрестная реактивность.
Опиоиды. Анафилаксия описана для большинства опиоидов. Фентанил редко бывает причиной анафилаксии и не приводит к значительному прямому высвобождению гистамина. Морфин, кодеин и петидин могут вызывать дозозависимое и неиммунологическое кожное высвобождение гистамина.
Местные анестетики. Повышенная чувствительность к местным анестетикам редка. Более вероятно возникновение реакции дозозависимой интоксикации, чувствительности к добавленным вазоконстрикторам или реакции на консерванты, такие как парабен и бензоаты. Амидные местноанестезирующие препараты считаются более безопасными, чем эфиры, у пациентов с повышенной чувствительностью в анамнезе.
Коллоидные растворы. Частота гиперсенситивности при их применении, по имеющимся данным, составляет в среднем 0,033%, причем белки плазмы и растворы желатина представляют наименьший и наибольший риск соответственно. Механизм реакции часто неясен, хотя растворы желатина могут вызывать как прямой выброс гистамина, так и анафилаксию. Все гиперосмолярные растворы могут вызывать прямое высвобождение гистамина. Такие растворы, например маннитол, следует вводить медленно.
Антибиотики. Анестезиолога часто просят ввести антибиотики перед индукцией для профилактики раневой инфекции. Нередко назначаются пенициллины; они чаще всего повинны в возникновении реакций гиперсенситивности. Некоторая перекрестная реактивность отмечается у цефалоспоринов.
Рентгеноконтрастные вещества.По литературным данным, до 3% пациентов обнаруживают реакции гиперсенситивности; вазомоторные симптомы, такие как покраснение кожных покровов, приливы тепла, тошнота и кожные проявления встречаются чаще. Реакции могут быть тяжелыми, и большинство из них возникает в первые же минуты введения рентгеноконтрастного вещества. Риск значительно повышен у пациентов, ранее имевших подобные реакции. Применение препаратов последнего поколения связано с меньшим риском.
Препараты крови. См. главу 6, том 1.
Другое. Протамин, стрептокиназа, апротинин, атропин, костный цемент и латекссодержащая продукция-это лишь некоторые из множества субстанций, способных вызвать тяжелые реакции при подготовке и проведении операции, а также в послеоперационный период.
Клинические признаки (табл. 2.13)
Поскольку пациент во время общей анестезии неспособен предъявлять жалобы, при дифференциальной диагностике какого-либо значительного сердечно-легочного осложнения следует прежде всего иметь в виду медикаментозную гиперсенситивность. Такие реакции более характерны для женщин с аллергологическим анамнезом, атопией с предшествующим получением анестетиков; более 90% реакций возникает сразу же после индукции анестезии. Клинический спектр тяжести реакций связан со степенью дегрануляции тучных клеток и ответом реципиента.
Кашель, кожная эритема, затруднение вентиляции или исчезновение пальпируемого пульса часто являются первыми признаками реакции. Эритема кожи бывает кратковременной или вовсе отсутствует, так как цианоз вследствие недостаточной перфузии тканей и гипоксемии может быть весьма выраженным. Бодрствующий пациент может испытывать чувство обреченности, затруднения дыхания и тошноту. Дифференциальная диагностика включает передозировку анестетика и другие причинные факторы бронхоспазма, гипотензии и гипоксемии.
Таблица 2.13. Клинические симптомы и признаки медикаментозной гиперсенситивности
(может наблюдаться один из признаков или какая-либо их комбинация)
Кожные Симптомы Признаки Респираторные Симптомы Признаки Кардиоваскулярные Симптомы Признаки Гастроинтестинальные Симптомы | Зуд, жжение Эритема, уртикарная сыпь, отечность (голова/шея/ дыхательные пути, генерализованные) Затруднение дыхания, свистящие шумы и хрипы Кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, повышение давления на вдохе, отек легких Обморочное состояние Синкопы, тахикардия, гипотензия, отсутствие периферического пульса, аритмия, цианоз, кардиоваскулярный коллапс/остановка сердца Абдоминальные спазмы, тошнота, рвота, понос |
Ведение
Экстренные меры. Жизненно важны раннее распознавание и эффективные действия, так как летальность возрастает с задержкой лечения. Смерть наступает вследствие кардиореспираторной недостаточности. Задачей ведения является предотвращение или коррекция гипоксемии, поддержание тканевой и мозговой перфузии и прекращение выброса медиаторов. В табл. 2.14 дана схема экстренного ведения анафилаксии при общей анестезии. Применение внутривенного адреналина является жизненно важным компонентом лечения анафилаксии. Его своевременное введение спасает жизнь пациента, так как оно вызывает периферическую вазоконстрикцию, стабилизацию тучных клеток и бронходилатацию. Кортикостероиды и антагонисты Н^-рецепторов имеют замедленное начало действия и, следовательно, могут играть определенную роль лишь на более поздних этапах лечения.
Последующие меры. После стабилизации пациента переводят в блок интенсивной терапии. Прогрессирующий отек, в том числе дыхательных путей, часто развивается быстро. Интубацию трахеи и ИВЛ рекомендуется начать, не дожидаясь дестабилизации пациента, и продолжать их до тех пор, пока не станет ясно, что проходимости дыхательных путей ничего более не угрожает. Последовательный забор крови в течение 24 ч для анализа на гистамин, триптазу, комплемент и IgE может облегчить идентификацию причинного фактора и механизма реакции. Необходимо также контролировать свертывающую систему крови. После выписки пациент должен находиться под наблюдением
соответствующего специалиста. Проводятся дальнейшие исследования, такие как внутрикожное или кожное тестирование, а также радиоаллергосорбентные тесты на специфические антитела IgE. Предусматривается ношение предупреждающего браслета «Медикалерт» или другая форма предупреждения пациента об опасности. Подробности реакции должны быть изложены в истории болезни; необходимо осведомить о них соответствующую службу. Следует проинформировать участкового врача пациента.
Таблица 2.14. Экстренное ведение острой значительной анафилаксии
во время общей анестезии1
' [Анафилактические реакции, связанные с анестезией. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Северной Ирландии, Лондон, 1990].
Все дозы даны для пациента с массой тела 70 кг-корректировать при необходимости
Предполагается базовый мониторинг Осторожный поиск, если диагноз неясен
Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 1122;