Идиосинкразия

Идиосинкразической медикаментоз­ной реакцией является качественно аномальный и вредный эффект, воз­никающий у небольшого числа ин­дивидуумов и обычно провоциру­емый низкими дозами препарата. Часто имеет место ассоциирован­ный генетический дефект, поэтому реакция может быть фатальной. Наглядным примером медикамен­тозной идиосинкразии в анестезио­логической практике могут служить чувствительность к суксаметонию (см. главу 11, том 1), злокачествен­ная гипертермия и острая преходя­щая порфирия.

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Это наследственное миопатическое расстройство, характеризующееся значительным повышением метабо­лической активности. По имеющим­ся данным, его частота значительно варьирует, но приблизительно со­ставляет 1 :50 000. Быстрое и эф­фективное лечение может снизить летальность примерно с 60 до 20% (или менее).

Этиология. Наследование гена ЗГ (локализуется в 19-й хромосоме) обусловливает возникновение дефек­та связывания кальция в саркоплаз­матическом ретикулуме скелетных и, возможно, сердечной мышц. Кон­такт со специфическими веществами может спровоцировать аномальный выброс кальция в цитоплазму, что вызывает сокращения миофибрилл, истощение запасов макроэргических фосфатов в мышцах, усиление ме­таболической активности,увеличение продукции двуокиси углерода и теп­ла, повышение потребления кисло­рода и метаболический ацидоз. Провоцирующими агентами обычно являются суксаметоний и какой-либо ингаляционный анестетик. Су­ществуют не вполне ясные клини­ческие отношения между ЗГ, дру­гими миопатиями и мышечно-ске­летными расстройствами (например, косоглазие).

Клиническая картина. Синдром ЗГ может появиться на любом этапе периоперативного периода. Клини­ческие признаки и их выраженность могут значительно варьировать. Наиболее постоянным ранним приз­наком является необъяснимая и прогрессирующая тахикардия. У па­циентов со спонтанным дыханием могут наблюдаться тахипноэ и по­вышение концентрации двуокиси уг­лерода в конце выдоха. При повы­шении температуры тела пациента во время анестезии следует запо­дозрить в первую очередь ЗГ. Клас­сически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых пациентов она может превышать 40°, хотя этот симптом не универсален. Характерна мышечная ри­гидность, часто с вовлечением ко­нечностей.Без леченияЗГ прогрес­сирует до кардиоваскулярного кол­лапса. Для синдрома характерны потливость, цианоз, пятнистость кожных покровов, гипоксемия, же­лудочковые аритмии и тяжелый ме­таболический и респираторный аци-доз.

Повреждение мышц может при­вести к значительному выбросу ка­лия с появлением признаков гипер­калиемии наЭКГ. Далее следуют коагулопатия, гипокальциемия, по­вышение креатининкиназы, олигурия, миоглобинурия и острая почечная недостаточность.

Альтернативным проявлением ЗГ является спазм жевательной мус­кулатуры вскоре после введения сук-саметония для интубации трахеи. Развитие полного синдромаЗГ пос­ле такого начала происходит менее чем у 10% пациентов.

Ведение. Следует немедленно прек­ратить подачу ингаляционного анес­тетика и провести гипервентиляцию легких 100% кислородом. При не­доступности мониторинга концент­рации двуокиси углерода в конце выдоха следует увеличить по край­ней мере вдвое предполагаемый ми­нутный объем. Если трахея не была интубирована ранее, интубацию на­до выполнить при первой же воз­можности. Необходимо получить квалифицированную помощь как в операционной, так и в лаборатории, и как можно скорее прекратить опе­рацию. Специфическим препаратом для лечения ЗГ является дантролен, который вводится в дозе 1-2 мг/кг каждые 5 мин до прекращения роста напряжения двуокиси углерода и на­чала его снижения. Средняя и мак­симальная дозы составляют 2,5 и 10 мг/кг соответственно. Дантролен выпускается в виде порошка, поэто­му для его растворения и образо­вания щелочного раствора требует­ся несколько минут. Он является релаксантом скелетной мускулату­ры и при введении значительной до­зы вызывает мышечную слабость. ЗГ ассоциируется с тяжелым, жизнеугрожающим ацидозом, который может развиться быстро. Следова­тельно, целесообразно раннее при­менение бикарбоната натрия, кото­рый может потребоваться в значи­тельном количестве.

Проводится активное охлажде­ние пациента пузырями со льдом (в подмышечные и паховую области), а также с помощью внутривенной инфузии охлажденного физиологи­ческого раствора. При необходи­мости может осуществляться про­мывание желудка и прямой кишки ледяным физиологическим раство­ром. Для охлаждения пациентов с ЗГ применяются также перитонеаль­ный диализ и искусственное крово­обращение. Если возможно, анесте­зиологический дыхательный контур следует заменить неиспользованной системой. Осуществляется монито­ринг температуры внутренней сре­ды, центрального венозного давле­ния, прямой контроль артериально­го давления и продукции мочи. Как можно раньше должен быть начат повторный отбор проб крови для исследования кислотно-основного статуса, напряжения газов арте­риальной крови, коагуляции и кон­центрации сывороточных электро­литов, особенно калия и глюкозы. Гиперкалиемию корригируют с по­мощью внутривенного введения ин­сулина и декстрозы. После коррек­ции гиперкалиемии и ацидоза арит­мии обычно проходят, в противном случае могут быть показаны специ­фические антиаритмические препа­раты. Продукцию мочи выше 1 мл/кг в час следует поддерживать, обеспе­чивая адекватный объем циркули­рующей крови, назначая почечные вазодилататоры, такие как допамин, и при необходимости - маннитол (внутривенно). Для коррекции био­химических отклонений и(или) на­рушений почечной функции может быть показана гемофильтрация. Пациент должен находиться в блоке интенсивной терапии двое суток, так как в течение этого времени воз­можно возобновление синдрома. Ре­комендуется пероральная терапия дантроленом в течение 48 ч.

Все пациенты, перенесшие кли­нический эпизод, напоминающий ЗГ, или имеющие близких родствен­ников с подтвержденной ЗГ, направ­ляются в специализированные цент­ры для дальнейшего обследования. Тесты, применяемые для выявления лиц, склонных к ЗГ, могут быть различными в разных центрах. Чаще всего используется тест на контрак­туру мышечной пробы под дейст­вием галотана и кофеина. Разрабо­таны также менее инвазивные гене­тические тесты.

Анестезия у пациентов группы риска. Она должна планироваться как процедура с госпитализацией пациента и проведением расширен­ного послеоперационного монито­ринга. Задачей ведения является предотвращение контакта с ингаля­ционными анестетиками и сукса-метонием. «Чистый» наркозный ап­парат должен быть подготовлен пу­тем его продувания в течение ночи 100% кислородом и при использо­вании нового дыхательного конту­ра. Не рекомендуется премедикация антихолинергическими препаратами, так как их действие связано с термо­регуляцией. Полный набор реани­мационного оборудования и дант-ролен должны быть доступны для немедленного применения. При воз­можности осуществляется регионар­ная анестезия. К препаратам, без­опасным для пациентов группы рис­ка, относятся барбитураты, пропо-

фол, этомидат, бензодиазепины, не-деполяризующие мышечные релак­санты, опиоиды и местные анесте­тики.

Одним из рекомендуемых мето­дов является тотальная внутри­венная анестезия пропофолом. Обя­зателен мониторинг концентрации двуокиси углерода в конце выдоха, ЭКГ, артериального давления и кислородного насыщения, а также постоянное измерение температуры внутренней среды.

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)

ОПП является редким, но весьма серьезным метаболическим рас­стройством, связанным с врожден­ной недостаточностью фермента, необходимого для синтеза гема. Это обусловливает потенциальную ак­кумуляцию предшественников порфи­рина на путях его синтеза. Пече­ночный синтез предшественников порфирина контролируется фермен­том - дельта-аминолевулинокислой синтетазой. Индукция этого фер­мента барбитуратами и многими другими препаратами приводит к аккумуляции предшественников и клинически проявляется острой нев­ропатией, болью в животе и дели­рием. Иногда абдоминальные боли могут имитировать острый живот, что приводит к хирургическому вмешательству. В случае выявления пациента группы риска следует из­бегать применения порфирогенных препаратов, включая барбитураты, поскольку исход ОПП может быть фатальным.

К препаратам, считающимся безопасными для применения у па­циентов с ОПП, относятся пропо-фол, мидазолам, суксаметоний, ве-курониум, закись азота, морфин, фентанил, неостигмин и атропин.