Диференціальний діагноз

ІМ проводиться із захворюваннями, що супроводжуються болем влівій половині грудної клітки.

Остеохондроз шийного та в/грудного відділу хребта. Біль тривалий (дні, тижні), поширюється по ходу міжреберних нервів, посилюється в другій пловині ночіпісля тривалого лежання, поворотах тулуба, відведенні руки. Може бути екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, але нема порушення коронарного кровообігу на ЕКГ. Позитивні симптоми вертебробазилярної церебральної недостатності із симптомами обкрадання.Ефективні НПЗП.

Синдром Тітце – асептичне запалення хрящів ребер в місці їх прикріплення до грудини. Може бути набряк грудини, пальпаторно – болючість. ЕКГ – норма. В крові – помірний лейкоцитоз. Ефективне лікування ГКС.

Синдром Барре-Льєу – запалення задньошийного симпатичного стовбура. Характерні вегетативні розлади ( почервоніння, пітливість шкіри обличчя (лівої половини), пелена перед очима з відчуттям важкості в потилиці. Гіпотонія. Ефект від НПЗП і біостимуляторів.

Діафрагмальна грижа. Біль виникає в разі раптового переміщення органів черевної порожнини в грудну клітку, інтенсивний, супроводжується блюванням, задишкою, ціанозом, залежиь від положення тіла (посилюється в горизонтальному положенніта зменшується в положенні сидячи, при ходьбі чи стоянні. Характерні нічні зригування.

Дивертикул стравоходу.Біль може нага­дувати біль при ІХС з нападами стенокардії. Характерно, що біль при цьому з'являється або посилюється під час ковтання, після їди, зміни лоложення тіла (нахилах тулуба допереду). ЕКГ без ознак патології як у стані спокою, так і після дозованого фізичного навантаження. Діагноз підтверджують після рентгеноконтрастного дослідження стравоходу та езофагогастрофіброскопії.

Рефлюкс-езофагітсупроводжується, окрім болю, дисфагією, блюванням (іноді в блювотних масах визначають домішки крові). Біль посилюється після надмірного вживання їжі, у положенні лежачи, під час нахилу тулуба допереду, супроводжується печією, відрижкою кислим. Діагноз підтверджують за допомогою езофагоскопії та рН-метрії дис­тального відділу стравоходу (рН знижується до 3,0 — 2,0). Під час добо­вого моніторування рН стравоходу рівень рН < 4,0 утримується більше ніж 5 хв на добу.

Тромбоемболія легеневої артерії або її гі­лок. Біль у грудній клітці виникає раптово в момент фізичного навантаження або ж без ньо­го. Біль гострий, супроводжується задишкою (іноді ядухою), раптовим посинінням обличчя, верхньої половини тулуба, серцебиттям. Згодом з'являється кровохаркання, вислуховуються вологі хрипи в легенях, спостерігається гарячка (інфаркт-пневмонія). Знаходять ознаки легене­вої гіпертензії (акцент II тону над легеневою артерією, посилена пульсація в другому міжребір’ї зліва від краю грудини, по­силення І тону біля мечоподібного відростка, протодіастолічний шум у другому міжребір’ї зліва від краю грудини — шум Грехема-Стілла). На ЕКГ виявляють синдром Мак Джин-Уайта — S_1-Q_III в поєднанні з переміщенням перехідної зони у ліві грудні відведення (V₄ —V₆), появою гострого високого зубця Р у відведеннях III, аVR, . блокадою правої ніжки пучка Гіса. Рентгенологічно при ТЕЛА мож­на виявити клиноподібне затемнення відповідної ділянки легені (у 30% хворих) або ж зону аваскуляризації легені. Рідше спостерігається симптом Вестермарка — «ампутація» кореня легені.

Причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше є фібриляція передсердь, флеботромбоз і тромбофлебіт нижніх кінцівок, органів ма­лого тазу. Часто це ускладнення виникає в післяопераційний період, при гострому інфаркті міокарда (коли хворий після певного періоду суво­рого ліжкового режиму вперше сідає або стає на ноги). Сприятливими чинниками є хронічні неспецифічні захворювання легенів.

Розшаровуюча аневризма аорти. Біль у грудній клітці виникає зненацька, частіше в момент фізичного навантаження (підняття важкого предмета, під час важкої фізичної праці), на фоні артеріальної гіпер­тензії, атеросклерозу аорти, відзначається стадійністю перебігу та міграцією болю. Він дуже сильний, іррадіює в хребет, руки, голову, супроводжується шоком (бліда, волога, холодна шкіра, гіпотензія, тахікардія). Це перша стадія, її називають стадією шоку. Вона три­ває 1—2 год.

Друга стадія — стадія уявного благополуччя. Біль дещо вщухає, трохи підвищується АТ, шкіра стає теплішою і сухішою. Вона триває 6 — 8 год (рідше декілька тижнів). Описані випадки, коли вона тривала місяцями й роками.

Третя стадія — стадія ускладнень. Найчастіше це розрив зовнішньої оболонки аорти (адвентиції) і парааортальний крововилив. Залежно від локалізації розриву (у середостінні, у заочеревинному просторі) може утворюватися гематома великих розмірів.

Характерною ознакою є міграція болю. Спершу біль локалізуєть­ся в грудній клітці в ділянці серця або між лопатками. Згодом біль у грудній клітці зменшується, проте з'являється біль у ділянці мечоподіб­ного відростка та в надчеревній ділянці (виникає думка про проривну виразку шлунка). Ще через якийсь час (хвилини, години) з'являється біль у поперековій ділянці — справа або зліва, гематурія, що нагадує нирковокам'яну хворобу. Далі біль переходить у мезогастрій, симулю­ючи тромбоемболію мезентеріальних судин. Врешті-решт хворий почи­нає скаржитися на біль у нижній кінцівці, яка стає блідою, холодною, зникає пульсація стегнової артерії. Це свідчить про те, що у процес роз­шарування залучена біфуркація аорти, тим самим значно зменшилося кровопостачання нижньої кінцівки. Разом з тим слід пам'ятати, що роз­шарування аорти не завжди поширюється від надклапанної зони аж до біфуркації, а може відбуватись у будь-якому місці, де розірветься ате­росклеротична бляшка.

За клінічними ознаками розрізняють п'ять типів розшаровуючої аневризми аорти:

1. Псевдокоронарний, при якому має місце поперечний розрив інти­ми аорти над її клапанами. При цьому часто можна вислухати мелодію недостатності клапана аорти (за рахунок клаптів розірваної інтими, які коливаються під час руху крові або створюють відносну недостатність клапана аорти). При цьому можливий крововилив у иерикардіальну сумку — гемоперикард, тампонада серця.

2. Медіастинальний тип — гематома утворюється в середостінні, спричинюючи ядуху (клініка медіастиніту або важкої пневмонії).

3. Абдомінальний тип — характеризується клінікою гострого живота.

4. Нирковий тип (гематома локалізується в місці відходження нир­кової артерії від аорти) — характеризується клінікою нирковокам'яної хвороби.

5. Церебральний тип (розшарування поширюється на сонні ар­терії) — характеризується розладами мозкового кровообігу, ознаками гострої енцефалопатії.

У всіх випадках та варіантах перебігу це захворювання є хірургіч­ною патологією.

Лівобічний плеврит. Біль починається раптово, має колючий характер, посилюється під час глибокого вдиху. Вислуховується шум тертя плеври. Підвищується температура тіла. Дані лабораторного до­важення крові: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз верифікують за даними ЕКГ (норма) і рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

Лівобічна пневмонія характеризується гострим болем, що супровод­жується задишкою, кашлем, гарячкою. У легенях вислуховують вологі хрипи. Дані лабораторного дослідження: у крові — лейкоцитоз, збіль­шення ШОЕ. Діагноз підтверджується за даними рентгенологічного обстеження органів грудної клітки. Ефективна антибіотикотерапія.

Нейровегетативна (дизоваріальна) міокардіодистрофія (спе­цифічна метаболічна кардіоміопатія) клінічна картина подібна до такої при інфаркті міокарда. Дефіцит статевих гормонів, що має місце в разі клімаксу, спричинює порушення метаболізму катехоламінів, внаслідок чого й виникає гіперфункція симпатико-адреналової системи. Біль у ділянці серця дуже інтенсивний (ріжучого, колючого, тисного характе­ру), пов'язаний з фізичним навантаженням, іноді має хвилеподібний характер. Водночас виражені вегето-судинні розлади патологічного клімаксу– хвора скаржиться на серцебиття й відчуття нестачу повітря, іноді на відчуття жару, припливи, посилене потовиділення, поліурію, розлади менструального циклу, надмірну подразливість. На ЕКГ: негативний зубець Т, ознаки порушення реполяризації. Характерно, що динаміка ЕКГ не співпадає з динамікою больового синдрому: коли стан хворої поліпшується, ЕКГ свідчить про «погіршення» і навпаки. З діагностичною метою проводять електрокардіографічні проби з фізичним навантаженням (негативні), інталом (негативна), нітрогліцерином (негативна), р-адреноблокаторами (позитивна).

Синдром пролабування мітрального клапана – це прогинання однієї або обидвох стулок мітрального клапана у період систоли в ліве передсердя, що створює умови для регургітації крові з лівого шлуночка в ліве передсердя на початку, в середині або впродовж усього періоду систоли

лівого шлуночка. При цьому біль у ділянці серця має колючий, тиснучий характер, триває годинами й днями, посилюється під час фізичного навантаження, супроводжується тахікардією, екстрасистолією, задишкою, усувається при вживанні нітратів, більш ефективні β-адреноблока-тори (знижуючи скоротливість міокарда, вони усувають пролабування стулок мітрального клапана). Діагноз синдрому пролабування мітрального клапана встановлюють за допомогою ехокардіографії.

Перикардит характеризується болем у ділянці серця, який супровод­жується задишкою, гарячкою. У разі сухого перикардиту під час аускультації вислуховують шум тертя перикарда. При ексудативному пери­кардиті розширюються всі межі серця, тони серця дуже ослаблені. Для констриктивного перикардиту характерна тріада ознак (Весk, 1935): 1)мале, тихе серце; 2) парадоксальний пульс; 3) симптоми, що вказують на підвищений венозний тиск (ціаноз верхньої половини тулуба, набряк обличчя, позитивний венозний пульс, збільшення розмірів печінки, асцит). У крові при перикардиті може бути лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. На ЕКГ виявляють конкордантну елева­цію сегмента SТ (у разі гострого інфаркту міокарда зміщення сегментa SТ завжди дискордантне). З метою диференціальної діагностики пери­кардиту проводять ультразвукове та рентгенологічне дослідження.

Mіокардит.Біль у ділянці серцятиснучий або ж стисний, він не посилюється після фізичного навантаження. Для діагностики має зна­чення анамнез (перенесені інфекційні захворювання, вплив токсичних чинників, алергенів). Характерні більш-менш чіткий зв'язок з етіологіч­ним чинником, поступове розгортання клінічної картини з акцентуацією на біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишку під час не значного фізичного навантаження, кволість, підвищення температури ті­ла, зниження АТ, малий, частий пульс. Під час перкусії іноді виявляють розширення меж серця. Аускультативно: тони серця дуже ослаблені, над верхівкою серця можна вислухати м'який систолічний шум, протодіастолічний ритм галопу, на ЕКГ — ознаки порушення серцевого ритму тапровідності. У крові — зміни, характерні для запального процесу.

Гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту лі­вого шлуночка — це одна з форм ідіопатичних гіпертрофічних кардіоміопатій. Характеризується збільшенням маси серця (за відсутності ознак атеросклерозу коронарних судин, кардіосклерозу, міокардиту), гіпертрофією міжшлуночкової перегородки, парадоксальним рухом пе­редньої стулки мітрального клапана в період систоли: передня стулка мітрального клапана рухається в бік вихідного тракту, тобто в бік між­шлуночкової перегородки, а не мітрального отвору. Внаслідок гіпертро­фії міжшлуночкової перегородки зменшується об'єм лівого шлуночка. Напад болю в ділянці серця супроводжується запамороченням, іноді — втратою свідомості. Під час аускультації серця вислуховують систоліч­ний шум у другому-третьому міжребір’ях зліва біля краюгрудини, який не поширюється на судини шиї, не іррадіює в міжлопаткову ділянку. Гіпертрофія міжшлуночко­вої перегородки переважає над гіпертрофією задньої стінки лівого шлу­ночка (коефіцієнт асиметрії більше ніж 1,3). Діагноз підтверджують дані ЕхоКГ. Підчас доплерехокардіографії знаходять високий субаортальний систолічний градієнт тиску.

У разі аортального стенозукоронарні артерії недостатньо наповню­ються артеріальною кров'ю, тому що в період систоли через вузький отвір в аорту потрапляє порівняно незначна кількість крові. Тиск в аорті знижується, внаслідок чого стає неможливим належне забезпечення кров’ю коронарної системи. Невідповідність між потребою міокарда в кисні та його надходженням у даному випадку зумовлена порушенням транспорту, коронарні судини при цьому інтактні. Напади стенокардії при стенозі клапана аорти — це класична вторинна коронарна недостатність. Іноді стан хворого поліпшується після фізичного навантаження. При цьому розвивається тахікардія, унаслідок чого підвищуєть загальний об'єм кровотоку, збільшується тиск в аорті і поліпшується коронарна перфузія. Межі серця розширені вліво і вниз, над аортою вислуховують грубий систолічний шум, який добре проводиться на судини шиї, у міжлопаткову ділянку. Пульс малий, слабкого наповнення і напруження, АТ низький. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії та систолічного перевантаження лівого шлуночка. Діагноз підтверджують за даними ЕХО-кардіографії.

Тонзилогенна міокардіодистрофія (специфічна метаболічна кардіоміопатія)супроводжується болем у ділянці серця. Як відомо, мигдалики мають спільну іннервацію, лімфатичні шляхи, тому при хронічному гонзиліті дуже швидко в патологічний процес залучається серце з розвитком міокардіодистрофії. Характерний біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття нестачі повітря, м'який систолічний шум над верхівкою, нормальна фракція викиду за даними ЕхоКГ. На ЕКГ — синдром ТV₁-₂ > TV₅ -₆ (у нормі навпаки). Проба з дозованим фізичним навантаженням негативна. Позитивний симптом Хеггліна (ознака енергетично-динамічної недостатності серця) — вкорочення інтервалу Т— II тон (ФКГ) за даними полікардіографії.

Диференціальний діагноз ІМ проводять також з нестабільною стенокардією, пневмотораксом, сухим плевритом, панкреатитом, тромбозом мезентеріальних судин, печінковою колікою, опоясуючим лишаєм, а також між ІМ з і без підйому сегмента ST .