ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На основі

· скарг хворої на приступоподібний сухий кашель постійного характеру, задишку змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні, підвищення температури тіла до 38,2-38,5 °С, загальну слабість, в’ялість, поганий сон, швидку втомлюваність, зниження працездатності.

· анамнестичних даних - хворіє протягом 4 днів. Початок захворювання був гострим після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення температури тіла до 38°С. Пізніше приєднався сухий приступоподібний кашель. Отримувала жарознижуючі. Самолікування ефекту не дало - кашель, задишка прожовжували утримуватись, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність.

· даних об‘єктивного обстеження - температура тіла 37.4 °С. Стан хворої середньої важкості. Кашель приступоподібний сухий постійного характеру Міжреберні проміжки втягнені нижніх відділах, втягуються при диханні. Частота дихання 24 за 1 хв. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах обох легень. При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук притуплений нижніх відділах обох легень. При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ жорстке дихання на всьому протязі, з обох боків в нижніх відділах (підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі) вислуховується бронхіальне дихання, крепітуючі хрипи Бронхофонія посилена в нижніх відділах з обох боків.

можна виділити наступні синдроми:

* дихальної недостатності (задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні, частота дихання 24 за 1 хв.)

* бронхообструткивний (приступоподібний сухий кашель постійного характеру)

* ущільненння легеневої тканини (Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах обох легень. Перкуторний звук притуплений нижніх відділах обох легень. При аускультації жорстке дихання на всьому протязі, з обох боків в нижніх вислуховується бронхіальне дихання, крепітуючі хрипи Бронхофонія посилена в нижніх відділах з обох боків)

* астеновегетитивний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),

і виставити попередній діагноз:

Гостра вогнищева двобічна нижньодольова пневмонія.

ПЛАН І РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ІНТЕРПРИТАЦІЯ

План обстежень	Очікувані дані	Фактичні дані	Інтерпретація результатів
Загальний аналіз крові.	Лейкоцитоз до 15-20 Г/л, зсув лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерні до 10%), прискорення ШОЕ, ознаки вірусної інфекції (лімфомоноцитоз)	16.03.01р. Еритроцити 4,0 х 10¹²/л Гемоглобін 125 г/л Колірний показник 0.9 Лейкоцити 12,0х10⁹/л Еозинофіли – 2 %; паличкоядерні – 17%; сегментоядерні – 48 %; лімфоцити – 23 %; моноцити – 7 % ШОЕ 18 мм/год	лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ.
Рентгенографія грудної клітки в прямій і правій боковій проекціях	Вогнища інфільтрації легеневої тканини	19.03.01р. На рентгенограмі ОГК з обох боків в нижніх долях поодинока вогнищева інфільтрація легеневої тканини. Легені не здуті. Корені малоструктурні, інфільтровані, реберно-діафрагмальні синуси вільні. Серце в нормі.	Вогнища інфільтрації легеневої тканини
Спірограма	Дихальна недостатність по змішаному типу (обструтктивно-рестриктивному) – зменшення об‘ємних і швидкісних показників.	Не проводилась
Дослідження харкотиння мікроскопічне, на флору, чутливість до антибіотиків, дослідження на БК	Підвищена кількість лейкоцитів, висів збудника	18.03.2001р. Str. Viridans 10⁴/ml	Висіяно збудник
Біохімічний аналіз крові.	Диспротеїнемія, гіперальфа2альбумінемія, гіперглобулінемія, зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнту	16.03.01р. Білок 73,5 г/л Глобуліни 41 г/л Білірубін 10 ммоль/л Глюкоза 4.5 ммоль/л Сечовина 3.11 ммоль/л Креатинін 0.073 ммоль/л АлАТ 0,155 ммоль/г/кг АсАТ 0.148 ммоль/г/кг	гіперглобулінемія
Проба Манту з 2 ТО.	Від‘ємна, проводиться з метою дифдіагнозу	Не проводилась
Загальний аналіз сечі.	Обов‘язкові загальноклінічні обстеження	16.03.01р. кількість 120 мл питома вага 1016 прозорість прозора реакція слабо кисла білок не виявлено мікроскопія осаду: епітелій плоский 0 – 1 в п/з лейкоцити 0 – 3 в п/з	норма
Реакція Васермана.	16.03.01 Негативна	норма
ЕКГ.	Не проводилась
Аналіз калу на яйця глистів. Шкребок на ентеробіоз.	16.03.01р. Яйця глистів не виявлені. Гостриків не виявлено	норма

<3 456 7 8 9 >

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 1129;