ОБ‘ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.

Загальний огляд. Стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні. Маса 39 кг, зріст 140 см. Температура тіла 37,4 С. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.

Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожева, чиста, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Дермографізм: на 25 сек з’являються смуги червоного кольору, товщиною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю та свербіння, зникають через 3 хв. Волосся, розвинене за жіночим типом, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідорожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.

Підшкірна клітковина. Товщина підшкірної складки по боках від пупка 1,5 см, по краях від грудини - 1 см, під кутами лопаток -1,5 см, посередині внутрішньо-задньої поверхні плеча - 1 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна-1,5 см, рівномірно поширена на симетричних ділянках, не болюча, без ущільнень і підшкірної емфіземи, набряків на передній поверхні гомілок, внизу живота, в крижовій ділянці не виявлено. Тургор м’яких тканин збережений.

Оцінка антропометричних даних

Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької 6 см

Індекс пропорційності Чулицької показники пропорційні

Індекс Ерісмана 2 см

Заключний висновок: Згідно з даними анамнезу життя та антропометрії фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає фізіологічним нормам для даного віку.

Лімфатична система. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста. Мигдалики не виступають з-за дужок, поверхня без нашарувань, не кровить. Пальпуються задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів розміром 02 х 0,3 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Шкірні покриви над вузлом не змінені. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлом не змінені. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.

М’язова система. М’язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі, не болючі.

Кістково-суглобова система. Обвід голови 50 см, відповідає віку. Голова круглої форми. Кістки черепа тверді, шви сформовані. У дитини є 24 зуби.

Грудна клітка циліндричної форми, на передній грудній стінці відмічається ладьєвидне вдавлення, нормостенічна, епігастральний кут близько 90. Кістки тазу, кінцівок пропорційно розвинені, не деформовані, при пальпації не болючі. Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об’ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені. Випоту в суглобах немає.

Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, діаметром 1,5 см, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧСС 88/хв. АТ 115/50 мм рт. ст.. САТ = 100+ 2 х 7 = 114; ДАТ = 1/2 - 1/3САТ = 57 - 28

Перкусія серця. Межі серцевої тупості:

Поперечник відносної тупості серця 10 см, абсолютної - 5 см. Ширина судинного пучка 5 см.

При аускультації тони серця чисті ЧСС 96/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.

Дихальна система. Ціаноз носогубного трикутника не відмічається. Носове дихання вільне. Виділення з носа, відсутні. Голос дзвінкий. Кашель приступоподібний сухий постійного характеру.

При статичному огляді грудна клітка циліндричної форми. Міжреберні проміжки втягнені нижніх відділах, втягуються при диханні. Нормостенічна тілобудова.

При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м‘язи не приймають участь в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 24 за 1 хв. Задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні.

Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, еластична. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах обох легень.

При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук притуплений нижніх відділах обох легень. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.

Топографічна перкусія легень.

Рухомість нижнього краю легень по середньоключичній лінії 3 см, по прилопаткових 3 см.

Верхівки виступають над ключицями спереду на 2 см, ззаду знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця. Ширина полів Креніга 4 см.

При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ жорстке дихання на всьому протязі, з обох боків в нижніх відділах (підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі) вислуховується бронхіальне дихання, крепітуючі хрипи. Шуму тертя плеври вислухати не вдалося. Бронхофонія посилена в нижніх відділах з обох боків.

Травна система. При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт округлої форми. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перестальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, чутливий, м’язи передньої черевної стінки не розходяться, гриж немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим - Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді м’якого рухомого, перистальтуючого циліндра товщиною 0,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальвувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край не виступає з-під реберної, м’який, гострий, не чутливий. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі - Георгієвського негативні. Селезінку та підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Перестальтика аускультативно не порушена. Випорожнення один раз на добу, кал оформлений, без паталогічних домішок.

Сечовидільна система. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, пастозності. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Сечопуск 4-5 разів на добу, не болючий. Сеча солом’яного кольору, прозора, зі специфічним запахом.

Ендокринна система. Обличчя доброзичливе. Статевий розвиток відповідає віку. Щитовидна залоза пальпується при ковтанні у вигляді поперечного циліндра діаметром 0,4 см по передній поверхні трахеї під щитовидним хрящем, не болюча.

Нервова система. Свідомість ясна. Розвиток вищої нервової діяльності відповідає фізіологічним нормам для даного віку. Інтелект нормальний. Сон і апетит збережені. Дитина легко контактує. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Координація рухів збережена. Больова тактильна, температурна, вібраційна чутливість збережені.