Постановка согревающего компресса
Цель:
· длительное и равномерное расширение сосудов;
· улучшение кровообращения в тканях;
· уменьшение отечности тканей;
· болеутоляющее и рассасывающее действие.
Показания:
· местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки, инфильтраты после инъекций;
· местные воспалительные процессы в суставах,
· воспаление в среднем ухе;
· ушибы, травмы (через сутки);
· гематомы.
Противопоказания:
· сильная лихорадка;
· аллергические и гнойничковые высыпания на коже;
· нарушение целостности кожных покровов;
· злокачественные новообразования.
Оснащение:
· марлевая салфетка, сложенная в 8 слоёв;
· раствор этилового спирта 45%;
· клеёнка или компрессная бумага;
· вата;
· бинт;
· ножницы;
· лоток;
· мыло жидкое;
· одноразовое полотенце для рук персонала.
Осложнения:
· ощущение озноба после наложения компресса;
· сильное жжение в области наложения компресса;
· раздражение кожи.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснования необходимости |
| |
1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, получить информированное согласие пациента на манипуляцию. | Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента. |
2. Надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническое мытье рук с мылом. | Обеспечение инфекционной безопасности медицинской сестры. |
3. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение четкого проведения манипуляции. |
4. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки компресса. | Убедиться, что нет противопоказаний к постановке согревающего компресса. |
| |
1. Марлю сложить в 8 слоев. Размер марлевой салфетки должен быть на 2 см больше очага поражения. Смочить ее в спирте, хорошо отжать – действующий слой. Примечание: можно марлю смочить в воде комнатной температуры(22-25˚С). | Обеспечение действия раствора на кожу и подлежащие кровеносные сосуды в течение регламентированного времени. |
2. Покрыть марлю куском компрессной бумаги (клеенки), которая по площади на 1,5-2 см шире марлевой салфетки – изолирующий слой. | Во избежание высыхания салфетки. |
3. Положить слой ваты (размером больше предыдущего слоя на 1,5-2 см) – согревающий слой. | Обеспечение согревания. Толщина слоя ваты не менее 2 см. |
4. Зафиксировать компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений – фиксирующий слой. | |
5. Зафиксировать время: · если марлю смачивали в спирте, то компресс оставляют на 4-6 часов, а затем при необходимости меняют; · если марлю смачивали в воде, то компресс оставляют на 8-10 часов (на ночь). | Спирт испаряется, поэтому спиртовые компрессы высыхают быстрее. |
6. Через 1,5-2 часа с момента постановки компресса необходимо проверить его эффективность: подвести палец под повязку, не нарушая целостность компресса, и пощупать марлевую салфетку. | Примечание: · если компресс наложен правильно, то марлевая салфетка будет влажная и теплая; · если салфетка сухая, дальнейшее проведение процедуры не целесообразно. |
| |
1. Снять компресс через положенное время, кожу протереть теплой водой, просушить салфеткой; тепло укутать место постановки компресса. | Предотвращение мацерации кожных покровов; исключение раздражения кожи. |
2. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
3. Документировать выполнение манипуляции. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Особенности выполнения манипуляции:
Нельзя накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, т.к. это может привести к глубоким ожогам.
При наложении согревающего компресса на ухо, во внутреннем и среднем слое делают разрез и в него вводят ушную раковину. Слой ваты покрывает все ухо, в т.ч. ушную раковину. Время наложения компресса на ухо ребенку 2-4 часа.
Детям не рекомендуется накладывать компресс на грудную клетку, т.к. плотное прибинтовывание его ведет к ограничению дыхательных движений.
Постановка холодного компресса
Цель:
· местное охлаждение;
· сужение кровеносных сосудов;
· уменьшение боли, отека тканей.
Показания:
· первые часы после ушиба;
· при носовом кровотечении;
· во втором периоде лихорадки.
Противопоказания:
· спастические боли в животе;
· шок;
· коллапс.
Оснащение:
· ёмкость с холодной водой;
· 2 пелёнки (или 2 полотенца, или 2 марлевых салфетки, сложенных в 8 слоёв);
· мыло жидкое;
· одноразовое полотенце для рук персонала.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
1. Подготовка к манипуляции | |
1. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию. | Мотивация пациента к сотрудничеству и соблюдение прав пациента. |
2. Приготовить необходимое оснащение. | Обеспечение четкого выполнения манипуляции. |
3. Надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническое мытье рук с мылом. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| |
1. Сложить пелёнки (полотенца) в несколько слоёв, опустить их в холодную воду. Отжать одну пелёнку. | Обеспечение непосредственного контакта холодного компресса с кожей: улучшается теплоотдача, обеспечивается рефлекторное воздействие через терморецепторы. |
2. Расправить ткань и наложить на выбранный участок на 2-3 мин. | |
3. Снять пелёнку через 2-3 минуты и опустить её в холодную воду. | Предупреждение согревания салфетки, обеспечение эффективности процедуры. |
4. Другую пелёнку отжать и наложить на кожу на 2-3 минуты. Таким образом, чередовать пелёнки через 2-3 минуты. | Обеспечивается непрерывность выполнения манипуляции. |
| |
1. Использованные пелёнки поместить в непромокаемый мешок. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
2. Осушить кожу пациента. | Обеспечение гигиенического комфорта. |
3. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
4. Документировать выполнение манипуляции. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Применение пузыря со льдом
Цель:
· сужение кровеносных сосудов кожи;
· охлаждение более глубоко расположенных органов и тканей;
· снижение чувствительности нервных рецепторов;
· уменьшение отека тканей.
Показания:
· внутреннее кровотечение;
· острые воспалительные процессы брюшной полости;
· первые часы после ушиба, при вывихах, при переломах;
· высокая лихорадка (2 период);
· ранний послеоперационный период;
· укусы насекомых;
· сотрясение мозга.
Противопоказания:
· снижение чувствительности участков тела, где будет проводиться манипуляция;
· коллапс;
· шок.
Места постановки:
· область живота;
· область грудной клетки;
· область головы (лобная часть).
Осложнения:
· отморожение;
· воспалительные процессы.
Оснащение:
· пузырь для льда;
· лёд кусочками;
· полотенце;
· емкость для дезинфекции; перчатки;
· мыло жидкое;
· одноразовое полотенце для рук персонала.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
| |
1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Обеспечение осознанного участия в манипуляции. |
2. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции, убедиться в понимании, получить информированное согласие пациента на манипуляцию. | Обеспечение права пациента на информацию. |
3. Надеть средства индивидуальной защиты. Подготовить необходимое оснащение. Провести гигиеническое мытье рук с мылом. | Обеспечение эффективности проведения манипуляции. |
| |
1. Заполнить пузырь мелкими кусочками льда на 2/3 объема. | При применении пузыря для льда, замороженного в морозильной камере, могут возникнуть осложнения. |
2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность, завинтить пробку. Проверить пузырь на герметичность. | Вытеснение воздуха из пузыря. |
3. Завернуть пузырь в полотенце (пеленку). | Профилактика местного отморожения. |
4. Приложить к нужному участку тела: · область головы – на 5 минут (с интервалом 5 минут); · остальные области – на 10-15 минут с интервалом 20 минут. | |
5. Зафиксировать время. Примечание: общее время воздействия не должно превышать 2 часов с учетом интервалов. | |
6. Если процедуру нужно продолжить, то по мере таяния льда воду сливают и подкладывают новые кусочки льда. | Обеспечение действия холода на кожу. |
| |
1. Убрать пузырь, освободить его от воды и остатков льда. | |
2. Осмотреть кожу пациента, придать пациенту удобное положение, укрыть. | Профилактика местного отморожения. |
3. Надеть перчатки. | Обеспечение безопасности медицинской сестры. |
4. Обработать пузырь ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе двукратно с интервалом 15 минут. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
5. Промыть водой, высушить и хранить в специально отведенном месте. | |
6. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
7. Документировать выполнение манипуляции. Проконтролировать состояние пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Особенности выполнения манипуляции:
Детям пузырь со льдом на голову не кладут, его подвешивают над головой на расстоянии 10 см.
Оксигенотерапия
Подача кислорода через носовой катетер
Цель:
· применение кислорода с лечебной целью.
Показания:
· острые пневмонии, бронхит, эмфизема легких, приступы бронхиальной и сердечной астмы, отек легких;
· пороки сердечных клапанов;
· отравления угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами.
Противопоказания:
· определяются врачом.
Оснащение:
· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, носовой катетер (кислородная канюля), глицерин, дистиллированная вода, перчатки;
· увлажнитель (аппарат Боброва);
· источник кислорода с расходомером;
· ножницы;
· лейкопластырь;
· нестерильный лоток;
· мыло жидкое;
· одноразовое полотенце для рук персонала;
· антисептик для обработки рук.
Необходимое условие:
· вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувстве жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще 40 – 60 %);
· при отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, пропущенную через 96% этиловый спирт, который играет роль пеногасителя. Либо может быть использован антифомсилан.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
1. Подготовка к манипуляции | |
1. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях. | Гипоксия может привести к тахиаритмии, брадиаритмии и смерти. Наличие мокроты в дыхательных путях снижает эффективность оксигенотерапии. |
2. Объяснить пациенту (в том случае, когда это возможно) или его родным цель и ход оксигенотерапии, эффект от процедуры и получить информированное согласие на выполнение манипуляции. Подготовить необходимое оснащение. | Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода и улучшает взаимодействие между медсестрой и пациентом. |
3. Надеть индивидуальные средства защиты. Провести гигиеническую обработку рук. Надеть стерильные перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Выполнение манипуляции | |
1. Вскрыть упаковку, стерильным пинцетом извлечь катетер на стерильный лоток, смочить катетер стерильным глицерином над нестерильным лотком. | Предупреждается травма слизистой носа. |
2. Ввести катетер в нижний носовой ход (при введении катетер держать перпендикулярно к поверхности лица) и далее в глотку на глубину, равную расстоянию от козелка уха до крыла носа. Примечание: кончик носового катетера должен быть виден при осмотре зева и находиться на 1 см ниже язычка мягкого неба. Более высокое расположение катетера ведет к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое – к аэрофагии. | Ток кислорода направляется в верхние дыхательные пути. |
3. Зафиксировать наружную часть катетера лейкопластырем так, чтобы он не выпал из носа и в то же время не причинял неудобств. | Если пациент не испытывает от катетера неудобств, он будет чувствовать себя лучше. |
4. Соединить катетер с источником увлажнённого кислорода (аппарат Боброва). Открыть вентиль дозиметра и отрегулировать скоростью подачи кислорода (до 4 - 5 л/мин). | Исключается высыхание слизистых носа и дыхательных путей. |
5. Обеспечить достаточную свободу движений катетера и кислородных трубок прикрепив их к одежде безопасной булавкой. | Пациент может поворачивать голову, не рискуя удалить катетер, одновременно уменьшается давление на слизистую в области носового отверстия. |
3. Окончание манипуляции | |
1. Снять использованные перчатки, продезинфицировать. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Периодически проверять состояние катетера. | Обеспечивается уверенность в проходимости катетера и возможности тока кислорода |
3. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно полон. | Исключается вдыхание неувлажнённого кислорода. |
4. Осматривать слизистую носа пациента для выявления возможного раздражения кожи. | Оксигенотерапия может вызвать высыхание слизистой носа. Давление катетера может вызвать раздражение кожи под носом. |
5. Каждые 8 часов проверять соответствие скорости тока кислорода и его концентрации назначению врача. | Обеспечивается назначенная врачом скорость подачи кислорода. Превышение назначенной концентрации (скорости потока) кислорода может вызвать токсическое воздействие на ткани легких, ЦНС, привести к утрате зрения, остановке дыхания. |
6. При длительной кислородо-терапии, для предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носового хода, каждые 30-60 минут следует менять положение катетера в другой носовой ход после предварительного отключения подачи кислорода. | |
7. Провести итоговую оценку состояния пациента для выявления уменьшения симптомов гипоксии. | Подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии. |
8. Документировать выполнение манипуляции. | Документация оценки оксигенотерапии и реакции на неё пациента обеспечивает преемственность наблюдения и объективность оценки. |
Подача кислорода через кислородную подушку
Цель:
· применение кислорода с лечебной целью.
Показания:
· острые пневмонии, бронхит, эмфизема легких, приступы бронхиальной и сердечной астмы, отек легких;
· пороки сердечных клапанов;
· отравление угарным газом, синильной кислотой, удушающими веществами.
Противопоказания:
· определяются врачом
Оснащение:
· баллон с кислородом, снабженный редуктором;
· кислородная подушка с резиновой трубкой (25-75 л) и зажимом;
· мундштук (воронка);
· четырехслойная марлевая салфетка 20х20 см.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
| |
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, ожидаемый эффект от процедуры. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию. | Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода. |
2. Приготовить необходимое оснащение. | Обеспечение четкого выполнения манипуляции. |
3. Заполнить подушку кислородом: · открыть кран вентиля кислородной подушки; · соединить вентиль кислородной подушки с редуктором кислородного баллона; · медленно открыть редукторный вентиль; · после заполнения подушки закрыть вентиль редуктора и вентиль кислородной подушки | Необходимое условие для проведения манипуляции и соблюдение мер безопасности при работе с кислородом. Необходимо оберегать лицо и глаза от попадания струи кислорода в момент открытия вентиля. |
4. После заполнения подушки кислородом надеть мундштук (воронку). | |
5. Обернуть мундштук (воронку) увлажненной марлевой салфеткой. | Для увлажнения кислорода и предупреждения сухости во рту. |
| |
1. Поднести воронку ко рту пациента и держать ее на расстоянии 4-5 см. Постепенно открыть кран на резиновой трубке. Пациенту советуют дышать спокойно, стараясь делать вдох через рот, а выдох через нос. | Регулирование скорости подачи кислорода. |
2. Скорость поступления кислорода регулируется краном на трубке и надавливанием на угол подушки. Продолжительность процедуры 4-7 мин. | Регулирование скорости подачи кислорода. Кислородная подушка вмещает от 25 до 75литров кислородно-воздушной смеси. |
3. При необходимости повторить процедуру несколько раз после повторного заполнения подушки кислородом. | Продолжительность сеанса кислородотерапии индивидуальна для каждого пациента. |
| |
1. По окончании процедуры мундштук продезинфицировать (70% раствором этилового спирта 2 раза с интервалом 15 мин, либо 3% раствором перекиси водорода). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. | Подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии. |
3. Документировать выполнение манипуляции. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 14341;