Пациент ослаблен или без сознания
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
1. Подготовка к манипуляции | |
1. Повернуть пациента на бок. Если невозможно изменить положение тела, повернуть голову пациента набок. | Профилактика аспирации рвотными массами. |
2. Убрать подушку. Удалить зубные протезы (если они есть). | Профилактика аспирации рвотными массами. |
3. Положить под голову пациента клеенку, либо накрыть клеенкой шею и грудь, ко рту подставить почкообразный лоток. | Для сбора рвотных масс. Предупреждение загрязнения одежды. |
4. Срочно сообщить о пациенте врачу через посредника (если помощь оказывается в ЛПО). | Врач обязан осмотреть пациента, оценить характер рвотных масс и дать дальнейшие указания медсестре. |
5. Надеть перчатки и средства индивидуальные защиты. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Выполнение манипуляции | |
1. Осуществлять уход за полостью рта и носа после каждого акта рвоты – отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта и носа рвотные массы. | Профилактика аспирации рвотными массами. |
2. После окончания рвоты провести туалет полости рта. | Обеспечение комфорта пациента. |
3. Вытереть лицо пациента салфеткой. | |
3. Окончание манипуляции | |
1. Оставить рвотные массы до прихода врача, после осмотра рвотные массы слить в канализацию, таз подвергнуть дезинфекции. | Наличие примеси крови в рвотных массах является тревожным симптомом. |
2. Снять перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3.Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. Документировать выполнение манипуляции. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Промывание желудка толстым зондом
Цель:
· лечебная;
· диагностическая.
Показания:
· отравления различными ядами, алкоголем, лекарственными веществами, грибами;
· употребление недоброкачественной пищи.
Противопоказания:
· органическое сужение пищевода;
· кровотечения из органов ЖКТ;
· язвы и опухоли желудка;
· тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами;
· инфаркт миокарда;
· нарушение мозгового кровообращения;
· бронхиальная астма.
Оснащение:
· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, толстый желудочный зонд длиной 100-200 см с овальными отверстиями на слепом конце, резиновая трубка длиной 70 см и соединительная стеклянная трубка диаметром 8 мм, воронка емкостью 1 л, вазелиновое масло, перчатки;
· стакан с водой для съемных протезов;
· полотенце или пелёнка;
· кувшин емкостью 1 л;
· емкость с водой 8-10 л (20оС);
· клеенчатый фартук – 2 шт;
· емкость для сбора промывных вод;
· емкость для порции желудочного содержимого и направление в лабораторию;
· мыло жидкое;
· одноразовые полотенца для рук персонала;
· емкости с дезинфицирующими растворами.
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
| |
1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, получить информированное согласие на манипуляцию. | Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента. |
2. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение четкого выполнения процедуры. |
3. Надеть средства индивидуальной защиты. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
4. Надеть фартук на пациента. | Предупреждение загрязнения одежды. |
5. Усадить пациента на стул, плотно прислонив к спинке стула, слегка наклонив голову вперед и разведя колени. | Необходимое положение пациента во время процедуры для эффективного прохождения зонда в пищевод. |
6. Удалить съемные зубные протезы (если они имеются) и поместить их в стакан с водой. | Обеспечение безопасности пациента. |
7. Между ног пациента поставить емкость для сбора промывных вод. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
8. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: · по формуле: рост пациента в см – 100; · отмерить расстояние от кончика носа, до мочки уха, и далее до мечевидного отростка. | Необходимое условие для проведения манипуляции. |
9. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки. | |
2. Выполнение манипуляции | |
1. Собрать систему для промывания: зонд, стеклянная соединительная трубка, резиновая трубка, воронка. | |
2. Слепой конец зонда смочить стерильным вазелиновым маслом или теплой кипяченой водой. | Облегчается введение и прохождение зонда. |
3. Встать справа от пациента. | |
4. Попросить пациента широко открыть рот и дышать носом. | |
5. Положить на корень языка слепой конец зонда. | |
6. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений. | Необходимое участие пациента в процедуре |
7. Как только пациент сделает глотательное движение, продвинуть зонд в пищевод. | |
8. Провести зонд через пищевод в желудок до нужной отметки. | |
9. Опустить воронку до уровня колен пациента: в нее начнет поступать желудочное содержимое. | Свидетельство правильного положения зонда. |
10. Держа воронку наклонно, налить в нее около 1 л воды. | При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок. |
11. Медленно поднять воронку на 30 см выше головы пациента. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения. | По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку. |
12. Когда воронка наполнится, слить содержимое в емкость для промывных вод. | |
13. Повторять действия п.п. 10-12 до появления чистых промывных вод. | Обеспечение результативности процедуры. |
3. Окончание манипуляции | |
1. Измерить количество вводимой и выделенной жидкости. | |
2. Отсоединить воронку, осторожно извлечь зонд из желудка, обернув его марлевой салфеткой. | Защита одежды от загрязнения. |
3. Предложить пациенту прополоскать рот кипяченой водой. | Обеспечение гигиенического комфорта. |
4. Снять с пациента фартук. | |
5. Доставить пациента к постели и помочь ему лечь. | Обеспечение отдыха после процедуры. |
6. Часть промывных вод с направлением отправить в лабораторию, остальные вылить в канализацию. | Для анализа желудочного содержимого. |
7. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
8. Документировать выполнение манипуляции. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Особенности выполнения манипуляции:
Положение детей во время промывания желудка зависит от возраста:
· ребенка младшего возраста укладывают на левый бок со слегка повернутым вниз лицом и приподнятым на 15-20º ножны концом;
· ребенка дошкольного возраста помощник усаживает к себе на колени, плотно зажав его ноги между своих, и прижав его голову к своему плечу;
· ребенка старшего возраста усаживают на стул, зафиксировав при необходимости руки.
В зависимости от эмоционального состояния ребенка, открыть ему рот можно шпателем, либо использовать для этой цели роторасширитель.
Количество жидкости для промывания желудка также зависит от возраста ребенка:
· новорожденным – 200 мл;
· до 6 месяцев – 500 мл;
· до 1 года – 1 литр;
· старше 1 года – 1 литр на год жизни, но не более 10 литров.
Температура жидкости для детей раннего возраста 22-24ºС.
У грудных детей используют более тонкий, чем для старших детей зонд, а вместо воронки – шприц.
Дуоденальное зондирование
Цель:
· проводится с лечебной и диагностической целью.
Показания:
· заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей;
· заболевания поджелудочной железы;
· заболевания 12-перстной кишки;
· откачивание желчи при снижении моторной функции желчного пузыря;
· введение в желчные пути лекарственных веществ.
Противопоказания:
· опухоли;
· желудочно-кишечные кровотечения;
· обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
· сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;
· бронхиальная астма;
· цирроз печени;
· обострение психических заболеваний;
· тяжелое общее состояние.
Оснащение:
· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, зонд с круговыми метками и оливой на конце, зажим или корнцанг, шприц емкостью 20 мл – 2 шт, вазелиновое масло, перчатки;
· энтеральный раздражитель: 40 мл 33% раствора магния сульфата (38оC) или 40 мл 40% раствора глюкозы (38оC), 30-40 мл 10% спиртового раствора сорбита;
· парентеральный раздражитель: желчегонное средство гормональной природы – холецистокинин 75 ед в/м;
· штатив с пробирками (3 шт), промаркированными «А», «В», «С»;
· грелка;
· полотенце;
· стакан с кипяченой водой;
· мягкий валик;
· низкая скамеечка (для штатива с пробирками);
· клеенчатый фартук;
· нестерильный лоток;
· мыло жидкое;
· антисептик для обработки рук;
· одноразовые полотенца для рук персонала;
· емкости с дезинфицирующими растворами.
Необходимые условия:
· пациент за 2-3 дня до проведения дуоденального зондирования должен исключить из пищевого рациона продукты, способствующие возникновению метеоризма: бобовые, капуста, картофель, молоко, черный хлеб, сладости,
· накануне вечером пациента предупреждают, что предстоящее исследование проводится утром натощак (не есть, не пить, не принимать ЛС, не курить), а ужин перед исследованием должен быть легким не позднее 18.00;
· провести психологическую подготовку пациента, объяснить, что дышать во время ввода зонда нужно носом;
· если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд, т.к. он попал в гортань или трахею, а не в пищевод;
· в случае повышенного рвотного рефлекса у пациента корень языка обработать аэрозольным 10% раствором лидокаина;
· если пациент не воспринимает 33% раствор магния сульфата (понос, боли в правом подреберье), то его следует заменить на другой энтеральный раздражитель. 33% раствор магния сульфата раздражает центры вегетативной нервной системы и может вызвать слабость, сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение. В таком случае следует немедленно прекратить зондирование, вызвать врача, быстро измерить артериальное давление, ввести внутривенно медленно 10% раствор кальция хлорида 10 мл, который является антагонистом магния сульфата.
· если в процессе манипуляции в полученном материале кровь – зондирование прекратить!
Порядок действий:
Этапы манипуляции | Обоснование необходимости |
| |
1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции, получить информированное согласие пациента на проведение манипуляции. | Обеспечение права пациента на информацию. Мотивация пациента к сотрудничеству. Необходимое условие для точной диагностики. |
2. Подготовить необходимое оснащение. | Обеспечение четкого выполнения процедуры. |
3. Правильно усадить пациента: плотно опираясь на спинку стула и слегка наклонив голову вперёд. | Обеспечивается беспрепятственное введение зонда в глотку. |
4. Предложить или помочь пациенту надеть клеенчатую пелерину с карманом для слюны (если нет такой пелерины, надеть на пациента клеенчатый короткий фартук, накрыть его большой пеленкой, чтобы он мог ее концом вытереть стекающую слюну), в руки дать лоток для сбора слюны. | Исключается загрязнение одежды. |
5. Если есть съемные зубные протезы, предложить пациенту снять их и поместить в стакан с кипяченой водой. | Обеспечение безопасности пациента. |
6. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд до первой отметки: · по формуле: рост пациента в см – 100; · от кончика носа, до мочки уха и далее до мечевидного отростка. | Обеспечение точного попадания зонда в желудок. |
7. Надеть средства индивидуальной защиты | |
8. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| |
1. Вскрыть упаковку и стерильным пинцетом достать зонд. Выложить его на стерильный лоток. | Соблюдение требований асептики. |
2. Взять его в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать свободный конец. | |
3. Смочить слепой конец зонда теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым маслом. | Облегчается проглатывание зонда. |
4. Предложить пациенту открыть рот. | |
5. Положить слепой конец зонда на корень языка, предложить пациенту сделать глотательные движения, дыша глубоко через нос. Примечание:введение зонда в желудок может длиться до 30 - 40 минут. Не следует торопить пациента. | При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки. |
6. Ввести зонд до первой отметки (примерно 45-50 см) | |
7. С помощью шприца получить мутноватую светлую жидкость – содержимое желудка. | Зонд оказался в желудке. |
8. Наложите на свободный конец зонда специальный зажим, и предложить пациенту медленно ходить по кабинету и заглатывать зонд до второй отметки (примерно 70 см). | |
9. Снять с пациента фартук/пелерину и сразу замочить в дезинфицирующем растворе с полным погружением. Уложить пациента на кушетку (без подушки) на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз – валик. | Облегчается прохождение оливы в 12-перстную кишку и раскрытие сфинктеров. Пациент должен занять функциональное положение, так как манипуляция длительная: · правую ногу вытянуть прямо, левую ногу согнуть в коленном суставе, и коленом упереться в кушетку, а стопой левой ноги обхватить голеностопный сустав правой ноги; · правое плечо и руку вывести за спину, а левое плечо продвинется несколько вперед. |
10. В течение 10-60 минут пациент должен заглатывать зонд до 3 метки (примерно 90 см). | Наружный конец зонда опустить в пробирку. |
11. Через 20-60 мин после того как пациент будет уложен на кушетку, начнет поступать светло желтая жидкость – порция «А» - дуоденальная желчь. Порция поступает 20-30 мин. | |
12. Ввести через зонд с помощью шприца раздражитель: магнезию или глюкозу. | Для раскрытия сфинктера Одди. |
13. Наложить на конец зонда зажим или корнцанг. | После введения стимулятора пациент переворачивается на спину и лежит в течение 10 мин. |
14. Через 10 минут зажим снять, опустить конец зонда в пробирку «В» и получить порцию «В» темно оливкового цвета – пузырная желчь. Порция поступает 20-30 мин. Примечание: если после введения раздражителя нет порции «В», значит не открылся сфинктер Одди. По назначению врача ввести пациенту подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина для снятия спазма сфинктера. Если эффекта нет, зондирование прекратить! | Концентрированная желчь из желчного пузыря. |
15. Вслед за этим начинает поступать порция «С» прозрачного золотисто-желтого цвета – печеночная желчь. Порция поступает 20-30 мин. | |
16. Если необходимо провести бактериологическое исследование желчи, то материал собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения обжечь края пробирок над пламенем спиртовки и закрыть стерильной пробкой. Заполнить направление и доставить материал в бактериологическую лабораторию. | Необходимость соблюдения правил асептики. |
3. Окончание манипуляции | |
1. Аккуратно извлечь зонд, вытирая его салфеткой. Подвергнуть дезинфекции зонд и использованное оснащение. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Предложить пациенту отдохнуть после манипуляции несколько минут. Дать прополоскать рот кипяченой водой. Сообщить, когда будет готов результат исследования. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. | Дать пациенту рекомендации: · в ближайшие 30-40 минут не употреблять резко контрастную пищу, не заниматься сухоядением, · при неприятных ощущениях в области желудка полежать некоторое время с теплой грелкой. |
4. Отправить штатив с пробирками в клиническую лабораторию с правильно оформленным направлением (отделение, палата, название исследования, Ф.И.О. пациента, дата, подпись). | Для проведения аналитического этапа исследования желудочного сока. |
5. После проведенного исследования подклеить результат в медицинскую документацию ли выдать результат на руки пациенту. | Обеспечение преемственности в лечении пациента. |
Особенности выполнения манипуляции:
Ребенок сначала глотает зонд до первой отметки (расстояние от переносицы до пупка), а затем до второй отметки через 10-15 см в течение 20-30 мин.
Энтеральный раздражитель детям вводят в количестве от 10 до 50 мл в зависимости от возраста.
Если есть подозрение на лямблиоз, то пробирки с желчью порции В необходимо поместить в стеклянные банку с теплой водой и отправить материал в лабораторию теплым, так как под действием холода лямблии теряют движение и не будут обнаружены под микроскопом.
Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 3649;