Купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Так как причины и механизмы развития болей при хроническом панкреатите являются многофакторными, то и подход к их лечению должен быть дифференцированным.

Для быстрого субъективного улучшения назначают поэтапную анальгезирующую терапию, включающую анальгетики и спазмолитики (анальгин+ папаверин или но-шпа). Современные исследования показывают, что при хроническом панкреатите эффективны лишь высокие дозы анальгетических препаратов. Так, трамадол необходимо назначать по 800 мг/сутки и более, что в 2 раза превышает максимальную дозу.

При отсутствии эффекта в течении 3 - 4 - х часов назначают нейролептики (2,5 - 5 мл дроперидола + 0,05 – 0,1мг фентанила в/в). Нередко дополнительно используют в/в капельное введение лидокаина по 400 мг/сутки (4 мл 10% раствора на 100 мл физраствора). При выраженных болях, не поддающихся лечению указанными препаратами, назначают наркотические вещества (промедол, но не морфий, который повышает тонус сфинктера Одди), однако надо помнить, что у 10 - 30% больных они создают проблему развития наркотической зависимости.

Большое значение имеет одновременное назначение вспомогательных препаратов, таких как антидепрессанты, которые могут оказать прямое противоболевое действие, а также потенцируют действие анальгетиков.

Как было сказано выше, одной из причин возникновения болевого синдрома является дисфункция сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Одди может иметь как функциональный характер (спазм), так и иметь структурные изменения. Нарушения тонуса сфинктера Одди встречаются довольно часто (до 80%) у больных с рецидивирующим острым и хроническим панкреатитом. При дисфункции сфинктера Одди имеет место повышенная чувствительность панкреатического и желчного протоков к изменению объема и давления.

С учетом этого у больных панкреатитом необходимым компонентом терапии является назначение спазмолитиков и холинолитиков, которые нормализуют отток желчи и панкреатического сока, что снижает интрапанкреатическое давление.

Слабое спазмолитическое действие в отношении сфинктера Одди оказывают но-шпа, папаверин, более выраженное – холинолитики, ксантины, нитраты, эфедрин, баралгин, новокаин. Спазмолитическое действие также оказывают дротаверин, либевирин, которые хорошо снимают тонус панкреатического и желчного сфинктеров, уменьшает сократительную способность желчного пузыря не влияя на тонус кишечника.

Среди препаратов, снижающих тонус сфинктера Одди, обращает на себя внимание одестон (гимекромон-7-гидрокси-4-метилкумарин). Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также усиливает образование и отделение желчи, т. е. снижает давление во внутри- и внепеченочной билиарной системе. Препарат не влияет на другие гладкие мышцы.

Выраженным спазмолитическим действием в отношении сфинктера Одди обладает дюспаталин (мебеверин). Доказано, что этот препарат в 20–40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Кроме того, дюспаталин нормализует тонус кишки, т. е. устраняет гиперперистальтику и спазм, не вызывая гипотонии. Это связано с двойным механизмом действия: снижение проницаемости для ионов натрия является основой антиспастического эффекта, а непрямое уменьшение оттока ионов калия объясняет то, что дюспаталин не вызывает гипотонию. Спазмолитическое действие дюспаталина доказано не только экспериментально, но и клинически.

При недостаточности сфинктера Одди (дуодено- или билиопанкреатический рефлюкс) следует назначать прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), мотилиум, цизаприд (сульпирид или координакс) в средних терапевтических дозах.

В последние годы мотилиум вытесняет старый метоклопрамид. Мотилиум плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому лишен побочных эффектов церукала, связанных с его влиянием на центральную нервную систему. Предел клинической безопасности мотилиума в десятки раз выше, чем у метоклопрамида. Мотилиум назначают по 0,01 г 3 – 4 раза в день.

Прокинетик цизаприд принимают по 5 – 10 мг 3 раза в день. Он стимулирует высвобождение ацетилхолина и серотонина в нейронах ауэрбаховских сплетений всего пищеварительного тракта, тогда как церукал регулирует лишь эзофагогастродуоденальную моторику. Цизаприд способствует снижению уровня дезоксихолевой кислоты в крови и желчи, что позволяет рекомендовать его для профилактики холелитиаза.

На практике часто трудно решить, что предпочесть - спазмолитики или гастрокинетики. Этот вопрос помогает решить, кроме ЭРХПГ и эндоскопического УЗИ, проба с морфином и нитроглицерином. Если морфин усиливает боль, а нитроглицерин - уменьшает, то следует думать о спазме сфинктера Одди.

Универсальным корректором моторики пищеварительного тракта, в том числе сфинктера Одди, является новый препарат дебридат (тримебутин малеат), который назначают по 1 – 2 таблетки (100 – 200 мг) 3 раза в день. Действуя на энкефалическую систему кишечника и обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, препарат оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических.

С целью создания функционального покоя и снижения повышенного внутрипротокового давления можно использовать синтетический аналог соматостатина – октреотид или сандостатин. Сандостатин выраженно подавляет продукцию секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию поджелудочной железы, стимулирует высвобождение кальцитонина. В результате этого значительно снижается синтез поджелудочной железой ферментов, бикарбонатов, уменьшается объем секрета. Препарат угнетает двигательную активность пищеварительного аппарата, ускоряет остановку желудочно-кишечных кровотечений.

К достоинствам октреотида у больных хроническим панкреатитом относится его хорошая совместимость с ферментными препаратами. Комбинированная терапия октреотидом и энзимами позволяет в течение 2 – 8 дней купировать резистентные к анальгетикам и спазмолитикам боли в животе и диспепсические явления. Кроме того, обеспечение адекватной анальгезии без использования опиоидных анальгетиков у больных хроническим панкреатитом имеет важное социальное значение, так как позволяет снизить риск развития наркотической зависимости, который у данной категории пациентов достаточно высок.

При хроническом панкреатите сандостатин вводят по 100 мкг 2-3 раза в день подкожно первые 5 дней. Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных очень чувст­вительных к октреотиду и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением фер­ментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы.

В практику лечения панкреатитов в последние годы входят пролонгированные формы сандостатина - например, соматулин (ланреотид), эффект которого продолжается 10 - 14 дней; сандостатин ЛАР, инъекция которого производится один раз в месяц.

Даларгин – синтетический аналог лейэнкефалина – снижает желудочную и панкреатическую секрецию. Кроме того, имеет аналгезирующую, антидепрессивную активность. Назначают по 1 мл внутримышечно (реже внутривенно) 2 раза в день. Сходное с даларгином, но более выраженное действие оказывают синтетические пептиды глюдалан и тагефлар.

Кальцитонин (миакальцик) – снижает продукцию ферментом поджелудочной железы за счет уменьшения уровня кальция в крови (подавляет его выход из костей). Препарат особенно показан при гиперпаратиреозе. Назначается в дозе 5 МЕ/кг массы тела внутримышечно 2 раза в день.

Однако главную роль в развитии болевого синдрома у большинства больных играет внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, представленная недостаточной продукцией ферментов (снижение так называемой панкреозиминовой секреции) и бикарбонатов (снижение так называемой секретиновой секреции). Поэтому для уменьшения или устранения болей необходимо добиться уменьшения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, что достигается двумя путями:

во-первых – приемом внутрь ферментов поджелудочной железы. Попадание ферментов поджелудочной железы в 12-перстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает снижение панкреатической секреции, снижение внутрипротокового давления и уменьшает боль. Традиционно для этой цели использовались порошок или таблетированные препараты панкреатина. Однако последние работы показывают, что назначение панкреатина в капсулах более эффективно, чем в таблетках;

во-вторых – применением антацидов для смягчения проявлений бикарбонатной недостаточности. Использование рН-метрии у больных хроническим панкреатитом показало, что даже при нормальной и пониженной секреции желудка часто наблюдается закисление постбульбарной части 12-перстной кишки. Эти данные послужили основанием для более широкого и успешного применения антацидов у больных хроническим панкреатитом, так как в щелочной среде происходит активация ферментов поджелудочной железы. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидов за 30 минут до и через один час после еды или антисекреторных препаратов (Н₂ - блокаторы, омепразол), но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов.

Диета. Болезнь сама назначить себе диету (Гиппократ).

Диета при хроническом панкреатите не должна оказывать влияния на продукцию панкреатического сока. В первые 1 – 3 дня при тяжелых обострениях ХП с гиперферментемией назначают голод, что уменьшает панкреатическую секрецию. Для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции, а также при гастро- или дуоденостазе с помощью тонкого зонда проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого. С этой же целью показан прием дегазированных щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки N 4», «Смирновская», «Славяновская») 1 – 1,5 литра в сутки. В дальнейшем переходят на некрепкий чай, отвар шиповника.

В период голодания назначают парентеральное питание - проводят внутривенные инфузии белковых гидролизатов и аминокислот (альбумин, аминокровин, альвезин).

При легких обострениях ограничивают количество принимаемой пищи и назначают овсяную или рисовую кашу на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.

Через 3 – 5 дней от начала обострения диету постепенно расширяют. Однако следует ограничить прием пищевых продуктов, способных стимулировать панкреатическую секрецию: жиров, особенно подвергшихся термической обработке, кислот, любые кислоты способны стимулировать секрецию поджелудочной железы; нужно исключить продукты твердой и густой консистенции, резко ограничить молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог).

При выборе диеты следует учитывать также и механическое щажение. Необходимость механического щажения определяется тем, что растяжение стенок желудка повышает панкреатическую секрецию, а усиление перистальтики может спровоцировать спазм сфинктера Одди. Поэтому из питания больных исключают газированные напитки, свежие овощи и фрукты, жилистое мясо, продукты, провоцирующие газообравание в кишечнике (капуста, бобовые, редис и др.). Овощи больной получает в вареном виде.

Рекомендуются нежирные сорта мяса (курица, говядина, кролик) и рыбы, белковый омлет, гречневая, геркулесовая каши, слизистые вегетарианские супы. Пища готовится только в вареном виде, принимается дробно 5 – 6 раз в сутки небольшими порциями, теплой.

При тяжелых обострениях в течение первых дней показано в/в введение жидкости – 3 л/сутки и более: реополигюкина (400мл/сутки), гемодеза (300 мл/стуки), 10% раствор альбумина (100 мл/сутки), 5 – 10% раствор глюкозы (500 мл/сутки), что наряду с уменьшением болей и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.

Если рН желудочного аспирата меньше 4,0, целесообразно назначить парентерально ранитидин или фамотидин для снижения панкреатической секреции и профилактики стрессовых язв.

При наличии системных поражений вследствие циркуляции панкреатических ферментов в крови для подавления их активности используют антиферментные препараты. Показанием к назначению ингибиторов протеаз является выраженная гиперферментемия.

Так, трасилол применяют в дозе 100 000 ЕД/сутки, контрикал – 20 000 – 40 000 ЕД/сутки, гордокс – 50 000 ЕД/сутки не более одной недели. Препараты вводят в/в в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора, чаще капельно. Эффективность антиферментной терапии оценивается крайне противоречиво.

Химическими ингибиторами трипсина являются такие органические соединения, как метилурацил, аминокапроновая кислота. Метилурацил хорошо переносится больными и может назначаться длительными курсами по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 3 раза в сутки в течение месяца.

Аминокапроновую кислоту вводят в/в капельно в дозе 2,5 грамма. Механизм ингибирующего действия различных препаратов неодинаков, поэтому оправдано комбинированное применение нескольких ингибиторов.

В последние годы все более широкое применение в острой фазе панкреатита находит 5 – фторурацил, который, тормозя синтез белка и оказывая влияние на синтез нуклеиновых кислот, приводит к значительному снижению ферментов поджелудочной железы. Препарат применяют в/в в 5% растворе глюкозы из расчета 12 – 15 мг/кг в сутки на протяжении 3 – 5 дней.

На рисунке 2 представлены рекомендации американской гастроэнтерологической ассоциации по патогенетическому подходу к лечению болевого синдрома при хроническом панкреатите.

неэффективно

неэффективно

не показано неэффективно

нет технической возможности

протоки не дилятация

изменены протоков

Рис.2. Алгоритм патогенетического подхода к лечению болевого синдрома при ХП (рекомендации Американской Гастроэнтерологической Ассоциации)

Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите до сих пор остается сложной задачей.

Таблица .

Факторы, способствующие возникновению панкреатической недостаточности

Как известно поджелудочная железа обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, что определяется физиологической гиперсекрецией – продукцией в физиологических условиях значительно большего объема панкреатического сока в сутки, чем требуется для нормального пищеварения. Появление клинических симптомов экзокринной недостаточности обусловлено существенным снижением панкреатической секреции – примерно до уровня 5 – 10% от величины физиологической секреции. (см. рисунок).

Рис. Патофизиология экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

По мере увеличения длительности хронического панкреатита секреция ферментов все более уменьшается, причем дефицит липазы выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина.

Для заместительной терапии экзокринной недостаточности при хроническом панкреатите в настоящее время используют ферментные препараты.

В настоящее время мировая фар­мацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как до­зой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различ­ными добавками. В соответствии с этим выделяют следующие группы ферментных препаратов:

I. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин К).

II. Препараты панкреатина, основными ферментами которых являются липаза, амилаза, протеазы (панкретин, мезим-форте, ликреаз, трифермент, панцитрат, креон).

III. Комбинация панкреатина с дополнительными компонентами:

С компонентами желчи, гемоцеллюлазой (фестал, дигестал, энзистал)

С диметиконом, симетиконом (пепфиз, панкреофлат, энзимтал, юниэнзим)

С эфирными маслами (пепзим)

С целлюлазой, лактазой, коллоидной двуокисью кремния (панзинорм форте Н)

IV. Препараты на основе растительных (или фунгальных) ферментов (энзимтал, пепфиз, ораза, солизим).

V.Препараты-комбинации панкреатина с растительными (или фунгальными) ферментами:

Панкераль Киршнера

Комбицин (панкреатин+экстракт рисового грибка).

VI. Препараты на основе лактазы (лактаза, тилактаза).

Помимо этого все фермент­ные препараты по форме выпуска можно разделить на три большие группы: в виде таблеток, порошка или капсул.

Препараты первой группы являются наиболее универсальным средством нормализации пищеварения в желудочно-кишечном тракте и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Применение ферментов этой группы в основном направлено на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Содержащиеся в их составе пепсин и пептидазы расщепляют практически все природные белки. У больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы эти препараты применяются достаточно редко – только при ассоциации с атрофическим гастритом.

Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных с болевой формой хронического панкреатита.

Желчь содержащие препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Эти препараты способствуют усиле­нию продукции желчи и сока поджелудочной железы, стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта. Они показаны больным с расстройствами желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). Необходимо помнить, что ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, противопоказаны больным с отечными и болевыми формами хронического панкреатита, поскольку они повышают секрецию поджелудочной железы, стимулируют моторику желчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью при­менять у больных хроническим гепатитом или циррозом печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в пе­чень, где подвергаются метаболизму, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях тол­стой кишки. Но такие препараты уместны при гипомоторике желчного пузыря, в ряде случаев после холесцистоэктомии, при наличии запоров, низкой желудочной секреции.

Желчь содержащие препараты принимают по 1-3 таблетки во время или сра­зу после приема пищи, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2-х месяцев. Здоровые лица могут принимать их для купирования диспепсических симптомов после переедания.

Гемицеллюлаза расщепляет полисахариды и улучшает перева­ривание растительной пищи, поэтому препараты, в состав которых она входит, показаны в первую очередь здоровым лицам для купиро­вания симптомов переедания.

Ферментные препараты, в состав которых входят пеногасители (симетикон или диметикон), более эффективно по сравнению с обыч­ными средствами устраняют метеоризм, который встречается более чем у 85% пациентов с нарушениями пищеварения. Эти вещества уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа в просвете ЖКТ, которые при этом распадаются, затем поглощаются стенками кишечника и/или выводятся из организма за счет перистальтики. В результате уменьшается пенообразование и вздутие живота. Симетикон нерастворим в воде, не всасывается, не участвует прямо в процессе пищеварения, но улучшает его косвенно, так как облегчает доступ ферментов к пищевым субстратам и стенке кишки, то есть включение симетикона в состав ферментного препарата не только способствует уменьшению метеоризма, но и повышает КПД фермента.

Одним из новейших представителей данной группы является препарат – Панкреофлат (панкреатин + диметикон). Содержание липазы в данном препарате 6500 ЕД, что свидетельствует о том, что Панкреофлат наиболее целесообразно применять у больных с хроническим панкреатитом с внешней секреторной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Комбинация панкреатина и пеногасителя делает целесообразным применение данного препарата у больных хро­ническим панкреатитом, сопрово­ждающимся метеоризмом. Во мно­гих случаях это значительно повышает качество жизни больного.

Особенностью ферментных препаратов в виде капсул, является то, что они содержат микрогранулы или микросферы ферментных средств, которые имеют защитное энтеросолюбильное (кислотоустойчивое) покрытие, устойчивое к действию желудочного сока. Энтеросолюбильная оболочка защищает микросферы препарата от разрушения в желудке и растворяется при рН более 5,5 в 12 - перстной кишке, именно там, где начинается гидролиз, что значительно повышает эффективность заместительной терапии. Устойчивость препарата в кислой среде - очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную (кислотоустойчивую) оболочку, всасывание жиров в среднем выше на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе. Однако в некоторых случаях преимущество препарата может становиться его недостатком: действие препарата нарушается при защелачивании среды в желудке (особенно у больных после хирургического вмешательства на желудке) и при закислении среды в 12 – перстной кишке. В этих случаях эффективность капсулированных ферментов может быть даже ниже, чем таблеток или порошка панкреатина.

Показаниями для заместительной терапии экзокринной недостаточности являются исключительно клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм.

Выбор препарата для заместительной терапии должен удовлетворять следующим требованиям:

Высокое содержание липазы в препарате – дозировка должна быть достаточно удобной для приема до 30 000 ед. липазы на один прием пищи, по­скольку при экзокринной панкреатической недостаточности перевари­вание жиров нарушается в первую очередь. Это связано с тем, что при заболеваниях поджелудочной железы продукция и секреция липазы страдают раньше, чем амилолитических и протеолитических ферментов. Липаза быстрее и более выражено инактивируется при закислении 12 - перстной кишки из-за снижения продукции панкреатических бикарбонатов; гидролиз липазы при ее пассаже по кишке происходит раньше, чем амилазы и протеаз.

Наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком. Необходимо учитывать и помнить, что основные составляющие препаратов – липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде; липаза при рН менее 4,0; трипсин при рН менее 3,0. До попадания препарата в 12 – перстную кишку может разрушаться до 92% липазы. Следовательно, необходимо позаботиться о сохранении активности в 12-перстной кишке в первую очередь липазы. Для достижения этого эффекта ферментный препарат должен быть двухоболочечным. При этом первая оболочка – это желатиновая капсула, содержащая микросферы, растворяется в кислой среде и высвобождает эти микросферы уже в полости желудка. Этим обеспечивается хорошее смешивание с химусом уже в желудке и постепенно поступают в просвет 12-перстной кишки. Вторая - энтеросолюбильная оболочка - растворяется в дуоденальном просвете при рН выше 5,5 вследствие чего в нем высвобождаются активные ферменты, которые начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

Маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы, так как необходима их беспрепятственная эвакуация их желудка вместе с химусом. Доказано, что одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм. При диаметре более 2,5 мм микросферы задерживаются в желудке, то есть развивается асинхронизм химуса и ферментного препарата. Кроме того, маленькие размеры ферментного препарата обеспечивают большую площадь соприкосновения его с химусом и оптимальную скорость поступления вместе с ним их желудка в 12-перстную кишку.

Быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

При проведении ферментной терапии панкреатита необходимо избегать препаратов, содержащих компоненты желчных кислот в своем составе (фестал, дигестал, панзинорм, тагестал, энзистал), поскольку желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита. Кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею.

Таким образом, именно микрокапсулированные и микротаблетированные препараты можно отнести к новейшим полиферментным средствам заместительной ферментной терапии, отвечающим современным требованиям: препараты должны быть животного, преимущественно свиного, происхождения , в них должно быть достаточное количество ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости 12-перстной кишки (содержание липазы на один прием пищи до 30 ед.), важными являются и такие условия, как наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком, равномерное и быстрое перемешивание с пищей, одновременный пассаж через привратник в 12-перстную кишку, быстрое высвобождение в верхних отделах тонкой кишки, отсутствие в составе препарата желчных кислот, безопасность, нетоксичность.

Лекарственным средством, полностью удовлетворяющим вышеуказанным требованиям и используемым в последнее время является высокоактивный препарат в виде минимикросфер, покрытых энетосолюбильной оболочкой, креон 10000 и креон 25000.

Такие популярные препараты, как фестал, мезим-форте, панзинорм, следует признать малоэффективными в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так как разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 30 000 ед. липазы.

Эти препараты можно использовать только для коррекции дисфункции поджелудочной железы, возникающей при погрешностях в питании.

Адекватная терапия рас­стройств пищеварения требует ис­пользования не только высоких доз ферментных препаратов, правильного их применения, но и достаточной продолжительности приема, соответствующей тяжести секреторных нарушений. В тя­желых случаях режим дозирова­ния ферментов препарата должен быть следующим: по 2-4 капсулы ферментного препарата при основных приемах пищи (в начале приема пищи) и 1- 2 капсулы (таблетки) при приеме небольшого количества пищи, то есть 15 – 20 таблеток в сутки в течение 4 –х месяцев и более. При ферментной недостаточности средней тяжести – 10 – 12 таблеток в сутки в течение 2 – 3-х месяцев.

Больному следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой, поскольку она сни­жает активность ферментов.

Представления о возможном снижении функциональной активности поджелудочной железы при длительном приеме ферментных препаратов не подтверждены дополнительными исследованиями, поэтому не должны распространяться, так как вызывают негативное отношение пациента к врачебным рекомендациям. Установлено, что преждевременное прекращение приема препарата устраняет достигнутый терапевтический эффект, поэтому симптомы болезни вскоре возобновляются.

При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы ферментов являются: прекращение похудания или увеличение массы тела, уменьшение (исчезновение) послабления стула (менее 3 -х раз в сутки), или его нормализация, улучшение результатов копроскопии, снижение вздутия живота. При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины A, D, E, K, а также витамины группы В.

Возможные причины неэффективности заместительной терапии панкреатической экзокринной недостаточности:

• неправильно установленный диагноз
• неадекватное назначение препарата (нередко для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата)
• несоблюдение диеты (продолжение употребления в пищу большого количества жиров)
• несоблюдение больным схемы терапии – снижение кратности приема; прием в неправильное время – до или после еды
• стеаторея внепанкреатического происхождения (например, целиакия, лямблиоз)
• нарушения моторики кишечника, например, у больных сахарным диабетом или после ваготомии
• назначение желчьсодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею
• назначение препаратов панкреатина, не имеющих кислотозащитной оболочки без блокаторов желудочной секреции
• неверный выбор схемы лечения – назначение обычных ферментов (не имеющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции;
• использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в 12-перстную кишку неодновременно с пищей (асинхронный гастродуоденальный транспорт)
• недоучет возможных механизмов, приводящих к вторичной панкреатической недостаточности (желудочная гиперсекреция с ацидификацией 12-перстной кишки, цирроз печени, синдром избыточного бактериального роста, постгастрорезекционные расстройства).

Коррекцию надо начинать с ограничения жиров, стимуляции или замещения желудочной секреции при наличии у больного гипоацидности. Следующим «шагом» является также косвенная и прямая стимуляция поджелудочной железы и лишь в случае отсутствия результата переходят к заместительной терапии.

При неэффективности большой суточной дозы липазы необходимо убедиться в отсутствии внешних причин, препятствующих реализации влияния препаратов. «Шагом» отчаяния является ограничение жиров.

Если в такой ситуации не удается улучшить пищеварение, то следует уточнить диагноз, поскольку высока вероятность внепанкреатического заболевания.

Побочные эффекты ферментной терапии обычно не носят тяжелого характера, наиболее известный опасный побочный эффект - развитие фиброзирующей колопатии возникает при длительном приеме очень высоких доз ферментов в виде микротаблеток - более 50 тыс. ед. липолитической активности на 1 кг веса тела в сутки.

Побочные эффекты ферментной терапии

• Болезненные ощущения в ротовой полости
• Раздражение кожи в перианальной области
• Дискомфорт в животе
• Гиперурикемия
• Аллергические реакции на свиной белок
• Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов)
• Фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки.

по особым показаниям: при обострениях, протекающих по типу острого панкреатита, при наличии инфекции в билиарной системе и при избыточном микробном росте в тонкой кишке. При выборе антибактериального препарата следует учитывать их следующие качества:

1. Степень проникновения в ткань поджелудочной железы
2. Выраженность эффекта относительно микробной флоры, наиболее часто встречающейся при остром и обострении хронического панкреатита
3. Наличие у препарата панкреотоксичности.

В зависимости от способности проникать в ткань поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов:

1. Препараты, хорошо проникающие в ткань поджелудочной железы и создающие в ней концентрации, значительно превышающие минимально подавляющую – карбапенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин и, особенно, пефлоксацин), клиндамицин, мезлоциллин. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в ткани поджелудочной железы для анаэробных инфеций, поэтому его целесообразно использовать в комбинации с цефалоспоринами III – IV поколения. При грибковом поражении поджелудочной железы препаратом выбора является флуконазол.
2. Препараты, тканевая концентрация которых в поджелудочной железе при в/в введении превышает минимально подавляющую. Эти препараты эффективны в отношении не всех микроорганизмов, вызывающих панкреатическую инфекцию. В эту группу входят такие защищенные пенициллины широкого спектра, как пиперациллин/клавуланат, а также цефалоспорины III – IV поколения.
3. Препараты, плохо проникающие в поджелудочную железу, доза которых в ее ткани не достигает минимально подавляющей концентрации – аминогликозиды, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, аминопенициллины.

Антибактериальные препараты назначают также для лечения сопутствующих заболеваний, например, билиарной патологии, особенно если она явилась причиной панкреатита. При билиарных панкреатитах, особенно если имеет место холангит, целесообразны ампиокс (4 – 6 г /сутки), цефобид (2 – 4 г/сутки), доксициклин (0,1 – 0, 2 г/сутки), абактал (0,8 г/сутки), сумамед ( в первый день 0,5 г, со второго дня по пятый день – 0, 25 г в сутки). Абактал и сумамед показаны при хламидийных холециститах.

Следует помнить, что цефтриаксон вызывает образование билиарного сладжа, а целый ряд антибактериальных средств панкреотоксичны (рифампицин, изониазид, амфотерицин, тетрациклины, сульфаниламиды, сульфасалазин).

Таким образом, основные лечебные мероприятия в стадии обострения (у больных с функционально сохранной ПЖ) сводятся к следующему:

• первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание;
• при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;
• октреотид 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функцио­нальную активность ПЖ и опосредованно - через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных очень чувствительных к октреотиду и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением ферментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы;
• при отсутствии октреотида - внутривенно вводится ранитидин 150 мг каждые 8 ч или фамотидин внутривенно струйно 40-80 мг, каждые 8 ч;
• внутривенно полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным коли­чеством инсулина;
• если предыдущие мероприятия не привели к купированию болевого синдрома, то парентерально вводится 2 мл 50% рас­твора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина. После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:
• дробное питание с ограничением животного жира;
• полиферментпые препараты: креон 1-2 капсулы или панцитрат 1-2 капсулы 3 раза в сутки. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени;
• постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции в лечебной дозе, терапия которыми по существу остается основной (базисной);
• от самого раннего периода и на протяжении 3- 4-х недель использование прокинетиков (домперидон, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) - до периода стабилизации моторики (по крайней мере верхних отделов ЖКТ, обеспечивающих нормальный пассаж секрета ПЖ).

Потенциальными направлениями воздействия на медиаторы воспаления при панкреатите представляются следующими:

• подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
• блокада цитокиновых рецепторов;
• использование антител к цитокинам;
• использование антител к цитокиновым рецепторам;
• использование противовоспалительных цитокинов.

Хирургическое лечение должно проводится у больных для предупреждения прогрессирования ХП - по поводу желчно­каменной болезни, хронического калькулезного холецистита и заболеваний БДС; у больных с обострением ХП при симптомокомплексе «острого живота», при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Показаниями для хирургического лечения хронического панкреатита в большинстве случаев являются некупирующаяся боль, формирование псевдокист, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего необходимо сделать выбор между сохранением боли и риском осложнений операции. Качество жизни больного после операции в значительной степени зависит от опыта хирурга. После хирургического вмешательства у больных нередко развиваются плохо контролируемая стеаторея и диабет.