Клиническая картина. 1. Болевой синдром — ведущий признак ХП

1. Болевой синдром — ведущий признак ХП. Боль появляется дос­таточно рано. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлече­нии в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста — в ле­вом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль ло­кализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Симптом боли, в основном, формируется двумя механизмами:

нарушением оттока панкреатического сока с последующим повышением внутрипротокового давления. Причиной повышения внутрипротокового давления могут как «белковые пробки» мелких протоков при алкогольном панкреатите, так и повышение давления в общем протоке при «билиарном» панкреатите);

болевой синдром может быть обусловлен растяжением капсулы поджелудочной железы при увеличении внутритканевого давления, раздражением листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность поджелудочной железы, воспалительным отеком окружающих поджелудочную железу тканей (парапанкреатит), а также перипанкреатическим фиброзом, при которых в патологический процесс вовлекаются нервные окончания вегетативных волокон. В развитии болевого синдрома в некоторых случаях имеют значение также ишемия органа.

Боль при панкреатитах может быть связана с внепанкреатическими осложнениями: стенозом дистального отдела холедоха, стенозом нисходящего отдела 12 – перстной кишки.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выражен­ном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение — сидит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

зона Губергрица-Скульского — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак Грота — атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» — на­личие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) — достаточно характерен для ХП, особенно часто он выражен при обострении или тяжелом течении заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

Похудание — развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. Похуданию способствует также снижение аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокружением.

Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания — характерны для тяжелых и длительно существующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса (А. Я. Губергриц, 1984). Имеет значение и нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

Основными причинами стеатореи являются:

• деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;
• обтурация протоковой системы и нарушение поступления панкреатического секрета в 12-перстную кишку;
• снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы, уменьшение рН содержимого 12-перстной кишки и денатурация при этих условиях липазы;
• преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в 12-перстной кишке.

При тяжелых формах ХП развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности, недостатку витаминов A, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.