Основные направления профилактики ГП

1. Снижение риска инфицирования,

2. Антибактериальная профилактика,

3. Селективная деконтаминация ротоглотки и кишечника,

4. Рациональное применение антацидов,

5. Сокращение предоперационного периода и сроков пребывания в стационаре,

6. Ограничение использования назотрахеальной интубации,

7. Смена дыхательных контуров при ИВЛ,

8. Ранняя активация, естественное питание,

9. Усиление неспецифической защиты и иммунитета,

10. Нормализация гемодинамики и метаболизма,

11. Нормализация функции жкт,

12. Иммунотерапия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – Москва, 2005.

2.Домникова Н.П., Сидорова Л.Д. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний // Клиническая Антимикробная химиотерапия. – 2001. - №1. –С.3-14.

3.Илюкевич Г.В., Зайцев А.А. Госпитальные пневмонии //Медицинские новости. – 2002. -№8. –С.8-12.

4.Катэрино Д.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. – Москва, МЕДпресс-информ.-2005.

5.Нозокомиальные пневмонии в хирургии. Проект согласительного протокола. – Москва, Иматра. – 2003. – 47 с.

6.Яковлев С.В., Ромашов О.М., Проценко Д.Н. Значение цефепима в лечении госпитальных пневмоний //Клиническая медицина. – 2003. - №7. – С.38-43.

7.Сraven D.E., Steger K.A. Hospital-acquired pneumonia // Infect Control Hosp Epidem. – 1997. №18. –P.783-795.

3.3.23.

ТЕМА: СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК(Илюкевич Г.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Сепсис – проблема современной медицины.

2. Международная терминология сепсиса и септического шока.

3. Факторы риска развития сепсиса и септического шока.

4. Этиология, основные звенья патогенеза и диагностика сепсиса и септического шока.

5. Клинические критерии сепсиса.

6. Принципы лечебной стратегии при сепсисе и септическом шоке.

6.1.Антибактериальная терапия;

6.2.Респираторная поддержка;

6.3.Алгоритм выбора метода инотропной поддержки при сепсисе и септическом шоке. Алгоритм выбора адренергических средств.

6.4.Глюкокортикостероидная терапия сепсиса и септического шока.

1. Сепсис – проблема современной медицины-

1. Ежегодно в мире регистрируется 1,5 млн. пациентов;

2. В США ежегодно более 700 000 случаев в год или 2000 ежедневно;

3. За период 1979-2000 г.г. – более 10 млн.300 тыс. случаев сепсиса;

4. Увеличение частоты с 82,7 до 240,4 на 100 тыс. жителей;

5. В 20-30% клинических случаях источник не выявлялся;

6. В ОИТР сепсис встречается с частотой 2-18%;

7. За 10 лет заболеваемость выросла более чем в 2 раза;

8. Обсуждается около 80 схем лечения;

9. Применяется около 100 препаратов, из них около 50 используется только в СНГ;

10. Затраты на лечение одного больного в стационаре – 40-81 тыс. $, реабилитации – 150 тыс. $;

11. Стоимость лечения в США около 17 млрд. $ в год, в странах Европейского Союза превышает 7,6 млрд. в год;

12. В 50% случаев развивается септический шок;

13. Стоимость лечения в 6 раз выше, чем любого другого критического состояния;

14. Ежегодно в мире погибает 500 тыс. пациентов, в США – около 250 тыс.;

15. Летальность около 40%, при септическом шоке – 40-80%;

16. 13-е место среди всех причин смерти, в США – 10 место и 2-е в ОИТР;

17. РФ соответствует мировой статистике, в 10 раз выше официальной статистики.

2. Международная терминология сепсиса и септического шока (Согласительная конференция, 1991 г.):

БАКТЕРИЕМИЯ - наличие живых бактерий в крови;

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) – наличие двух и более симптомов:

Температура>38С или <36 С;

ЧСС > 90 в мин;

ЧД> 20 в мин;

Лейкоциты >12000 или < 4000 кл/мм, >10% незрелых нейтрофилов;

СЕПСИС – ССВО инфекционного генеза;

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК- cепсис с гипотензией на фоне адекватной инфузионной терапии, лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигурия, нарушение сознания.

Критерии органной дисфункции при сепсисе

3. Факторы риска развития сепсиса и септического шока:

1. Нейтропения, онкозаболевания, цирроз печени, диабет, ВИЧ-инфекция;
2. Хронические заболевания;
3. Операции или инвазивные процедуры, катетеризация сосудов и мочевого пузыря;
4. Применение иммуносупрессоров и антибиотиков широкого спектра действия;
5. Возраст: мужчины старше 40 лет, женщины в возрасте 20-45 лет;
6. Предрасполагающие состояния: роды, септические аборты, травмы, обширные ожоги, язвенные поражения ЖКТ.

4. Этиология, основные звенья патогенеза и диагностика сепсиса и септического шока:

• Klebsiella; Enterobacter; Proteus; Pseudomonas; Bacteroides fragilis; Staphylococcus aureus;Streptococcus pneumoniae;Грибы и вирусы.

Основные звенья патогенеза сепсиса и септического шока:

• Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов;

• Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток;

• Генерализация воспалительной реакции – периоды гипервентиляции и «иммунного паралича».

Диагностика сепсиса:

• Анамнез;

• Объективный осмотр;

• Лабораторная диагностика;

• Рентгенография органов грудной клетки;

• УЗИ органов брюшной полости;

• КТМ, ЯМР.

5. Клинические критерии сепсиса:

1. Наличие очага инфекции (не всегда!);
2. Гипертермия (реже гипотермия);
3. Тахикардия;
4. Одышка;
5. Неадекватная перфузия и функция органов;
6. Нарушение ментального статуса;
7. Гипоксемия;
8. Повышение уровня лактата в плазме;
9. Метаболический ацидоз;
10. Олигурия.

МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

• Респираторный алкалоз;
• Гипервентиляция;
• Ослабление дыхательной мускулатуры;
• Респираторный дистресс-синдром;
• Диффузные инфильтраты в легких;
• Катастрофические осложнения (отек легких).

МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

• Сначала – увеличение сердечного выброса;

• Вазодилятация;

• Снижение АД;

• Уменьшение сердечного выброса;

• Вазоконстрикция и гипоперфузия органов;

• Рефрактерная гипотензия.

МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ МЕНТАЛЬНОГО СТАТУСА

• Гипоперфузия, повышение уровня эндорфинов;

• Дезориентация;

• Сонливость;

• Спутанное сознание;

• Возбуждение или заторможенность;

• Кома.

МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

• Ранний симптом – умеренные нарушения функции;

• Плохой прогностический прогноз – повышение уровня билирубина и трансаминаз;

• Гипоперфузия и повреждение почечных канальцев – азотемия и олигурия.

МАНИФЕСТАЦИЯ СЕПСИСА СО СТОРОНЫ КРОВИ

• Сначала – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг «влево» (не всегда!);

• Всегда – токсическая зернистость нейтрофилов;

• Тромбоцитопения, ДВС-синдром;

• Эозинопения;

• Всегда – снижение сывороточного железа.

6. Принципы лечебной стратегии при сепсисе.

МЕТОДЫ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРЫХ ПОДТВЕРЖДЕНА ОБШИРНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКОЙ:

• Адекватная антибиотикотерапия;

• Респираторная поддержка;

• Сосудистая и инотропная поддержка, коррекция гиповолемии;

• Нутритивная поддержка.

МЕТОДЫ,ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРЫХ ДОКАЗАНА В КОНТРОЛИРУЕ-МЫХ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ:

• Препарата внутривенных иммуноглобулинов

МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОТОРЫХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО С ПОЗИЦИЙ ПАТОГЕНЕЗА, ОДНАКО ИХ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕ ПОДТВЕРЖДЕНА КОРРЕКТНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ИСПЫТАНИЯМИ:

• Гепарин;

• Ингибиторы протеаз;

• Криоплазма;

• Антиоксиданты.

МЕТОДЫ, ДОСТАТОЧНО ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОТЕЧЕСТВЕН-НОЙ ПРАКТИКЕ, НО НЕ ИМЕЮЩИЕ ОБЬЕКТИВНЫХ АРГУМЕНТИРО-ВАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ СВОЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ:

• Гемосорбция;

• Внутрисосудистое лазерное облучение крови;

• Электрохимическое окисление крови;

• Инфузия ксеноперфузата;

• Гипербарическая оксигенация.

6.1. Необходимость правильного выбора антибактериальных препаратов при сепсисе и септическом шоке:

1. Позволяет уменьшить риск развития токсических реакций и снизить летальность;
2. Снижает вероятность развития антибиотикорезистентности;
3. Сокращает сроки стационарного лечения и снижает стоимость лечения.

Факторы выбора антибактериальной терапии:

1. Внебольничный или госпитальный сепсис;

2. Тяжесть состояния больного (ШКАЛА АРАСНЕ II) и наличие ПОН;

3. Локализация первичного очага и спектр предполагаемых возбудителей;

4. Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей (микробиологический мониторинг конкретного ЛПУ).

Критерии эффективности антибиотиков при сепсисе и септическом шоке:

1. Способность к эндотоксинобразованию;
2. Спектр антимикробной активности;
3. Фармакокинетика и фармакодинамика;
4. Структура резистентности к нему возбудителей;
5. Профиль безопасности препарата;
6. Экономическая целесообразность.

Режим деэскалационной антибактериальной терапии: Деэскалационная терапия дает врачу возможность назначить критическому пациенту с сепсисом антибиотик самого широкого спектра на старте, чтобы предупредить быстрое ухудшение, избежать развития резистентности и спасти больному жизнь.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии сепсиса и септического шока

10 «За» ТИЕНАМ

1. Ультраширокий спектр антибактеритальной активности по отношению к возбудителям ГП;

2. Высокая активность в отношении возбудителей, продуцирующих БЛРС;

3. Не ведет к росту резистентности;

4. Минимальное эндотоксинпродуцирующее действие;

5. Высокая концентрация антибиотика в месте инфекции;

6. Синергический и постантибиотический эффект;

7. Хорошая переносимость и минимум побочных эффектов;

8. Применение во всех возрастных группах;

9. Достаточная антипсевдомонадная активность;

10. Фармако-экономическая целесообразность.

6.2. Респираторная поддержка:

• Пиковое давление (РIР)<35 см водн. ст;

• Давление ПЛАТО (Рplat)<30 см водн. ст;

• Fi0₂ ниже 60%;

• ДО (Vt) менее 10 мл/кг;

• Оптимальное ПДКВ ( выше 10 см водн. ст;

• Неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;

• Применение вспомогательных режимов;

• Применение маневров открытия альвеол;

• Прон-позиция.