Причины смерти новорожденных

Прежде чем приступить к изложению вопроса о причинах смерти новорожденных необходимо подчеркнуть, что составление правильного диагноза во многом базируется на полноценном исследовании трупа. Поэтому еще раз отметим следующие особенности судебно-медицинского исследования трупа новорожденного:

– проведение до вскрытия ориентировочной рентгенологической пробы Диллона;

– определение линии разреза на коже;

– наложение лигатур на органокомплекс до его извлечения;

– проведение гидростатических плавательных проб на живорожденность;

– при отрицательной легочной пробе – проведение пробы В.Таранухина;

– определение ядер окостенения;

– вскрытие головы трупа новорожденного способом «корзиноч-ка»;

– обязательный широкий забор материала на гистологическое исследование;

– при необходимости – на вирусологическое, бактериологическое, судебно-химическое исследование;

– обязательный забор крови на групповую и типовую принадлежность.

Смерть младенца может наступить внутриутробно (в антенатальном периоде), во время родов (в интранатальном периоде), после рождения (в постнатальном периоде).

Причины смерти в антенатальном периоде (то есть мертворождение) не всегда представляются достаточно ясными. Они имеют единый патофизиологический механизм, связанный с изменениями в функциональной системе: мать – плацента – плод.

Основными патологическими процессами, вызывающими смерть плода являются: асфиксия плода, родовая травма (черепа, позвоночника, внутренних органов и др.); гемолитическая болезнь новорожденных; врожденные аномалии; инфекционные заболевания, которые могут вызываться вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами; врожденные опухоли и другие заболевания.

Эти же причины ненасильственного характера могут иметь место у новорожденного и в интра- и постнатальном периодах. То есть чаще всего это – асфиксия новорожденного и родовая травма. Следует обратить внимание судебных медиков на неправомочность постановки диагноза «асфиксия новорожденных», ибо этот диагноз в клинике ставится, при наличии у ребенка сердечной деятельности и отсутствии дыхания или при отдельных нерегулярных дыхательных движениях. Судебно-медицинский эксперт имеет дело с трупами младенцев (зачастую без плаценты), при отсутствии каких-либо сведений о состоянии матери, родах. Кроме того, причины асфиксии в практике судебного медика – это прежде всего внешние причины механического характера.

В случаях насильственной смерти новорожденных, как по нашим данным, так и литературным, самой частой причиной смерти в постнатальном периоде являются различные виды механической асфиксии, к которым относятся:

– удавление петлей;

– удавление руками;

– закрытие отверстий рта и носа (рукой, подушкой, другими мягкими предметами);

– закрытие дыхательных путей инородными телами (вата, марля, тряпки, твердые предметы);

– сдавление груди и живота;

– утопление;

– а также помещение ребенка в ограниченное замкнутое пространство.

На втором месте стоят механические повреждения, чаще – твердым тупым предметом, намного реже – острым предметом.

При выраженных признаках повреждений и морфологии диагностика указанных причин смерти не представляет особой сложности. При слабо выраженных патоморфологических изменениях установление причины смерти новорожденных затруднено.

Смерть новорожденного может наступить также и при неоказании ему необходимой помощи и ухода, в которых он нуждается сразу после рождения. К ним относятся: удаление слизи и крови из носоглотки и рта, перевязка пуповины, мероприятия по возбуждению легочного дыхания, если ребенок родился в состоянии асфиксии. Ребенок нуждается в защите тела от охлаждения. Эта причина может привести ребенка к смерти не только при минусовой, но даже при температуре +5-10⁰С.

Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо на вскрытии может не быть обнаружено каких-либо четких морфологических изменений, кроме картины быстро наступившей смерти. В постановке диагноза может помочь исследование печени на наличие гликогена.

Судебно-медицинский эксперт при определении причины смерти новорожденного должен очень осторожно подходить к решению этого вопроса. При этом обязателен широкий забор материала на гистологическое исследование, взятие соскобов-мазков из легких для решения вопроса о наличии фуксинофильных включений и микоплазменных. Очень важна правильная оценка результатов лабораторных исследований, особенно в тех случаях, когда эти исследования проводит не сам вскрывающий, а другое лицо в лаборатории.

Поскольку судебно-медицинское исследование трупа новорожденного отличается рядом особенностей по сравнению со вскрытием трупа взрослого человека, они должны найти свое отражение в содержании диагноза.

Напомним, что диагноз – это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, построенное по патогенетическому принципу и выраженное языком нозологических форм (В.Л. Попов).

В случаях вскрытия трупов новорожденных диагноз, по нашему мнению, можно условно разделить на 2 части. Первая часть должна отражать физиологическое состояние только что родившегося младенца. Вторая часть диагноза в принципе построения не должна отличаться от диагноза при вскрытии трупа взрослого человека. Первую часть мы условно назвали «синдромом новорожденности», включающим группу признаков, характерных только для новорожденных и решаемых в строго определенной логической последовательности. Например:

Новорожденный, живорожденный, доношенный, зрелый, жизнеспособный.

Закрытая черепно-мозговая травма. Множественный многооскольчатый перелом костей свода черепа, ушиб головного мозга. Субдуральная гематома.

У мертворожденного младенца, с нашей точки зрения, решение вопроса о жизнеспособности отпадает, ибо противоречит понятию жизнеспособности. В этих случаях диагноз будет выглядеть следующим образом:

Мертворожденный, недоношенный, незрелый.

Внутриутробная асфиксия.

В тех случаях, когда труп младенца доставлен в состоянии гниения, а также с посмертными повреждениями, причиненными птицами или мелкими грызунами, эти изменения нет необходимости включать в диагноз, так как эти процессы произошли с мертвым телом и не отражают состояние здоровья младенца. Они должны быть объяснены в «Выводах».