Под маской острого живота

Лапароскопическая картина при внематочной беременности определяется степенью ее прогрессирования или нарушения. Чаще нарушенная внематочная беременность сопровождается внутрибрюшным кровотечением - этот диагноз поставить, как правило, проще.

Прерывание внематочной трубной беременности может идти по типу разрыва маточной трубы и трубного аборта.

При разрыве маточной трубы наблюдается яркая клиническая картина с обморочными состояниями, шоком, явлениями массивного внутрибрюшного кровотечения. В брюшной полости обнаруживается жидкая кровь и ее сгустки, в основном в полости малого таза и по боковым каналам.

При разрыве трубы на ее стенке утолщения обнаруживается дефект в виде одной раны или нескольких небольших отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Чаще эти дефекты прикрыты сгустками крови или отмечается истечение крови из них.

На стенке трубы в месте расположения плодного яйца могут быть множественные кровоизлияния с выделением.

В случаях, когда внематочная беременность располагается в ампуллярном отделе, наблюдается расширение фимбриального отдела, в просвете синюшно-багровая ткань, легко кровоточащая.

При трубном абортеотмечается как наружное, так и незначительное внутреннее кровотечение.

Из просвета трубы при осмотре выделяется темная кровь. При осмотре можно увидеть утолщенный ампуллярный отдел маточной трубы и в нем темный сгусток крови.

В других случаях, в позадиматочном пространстве находят неправильной форме синюшно-багровое образование, напоминающее сгусток крови, это - плодное яйцо, которое следует удалить из брюшной полости.

Кроме внематочной беременности кровь в брюшной полости может появляться при:

¨ разрывах кист

¨ апоплексиях яичников

¨ при рефлюксе ее из матки в брюшную полость при менструациях.

Прогрессирующая трубная беременностьвыглядит как веретенообразное расширение одного из отделов маточной трубы, имеющей синюшно-багровый цвет. Величина утолщения зависит от срока беременности. Матка несколько увеличена, но имеет несколько синюшный оттенок.

Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе и не нарушена, то выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета может напоминать субсерозный узел миомы с нарушением кровоснабжения в нем.

Апоплексия яичникавыглядит как небольшой разрыв на поверхности яичника с кровоизлиянием в ткань его и наружным истечением крови. Может наблюдаться просто кровоизлияние на поверхности яичника без нарушения его целостности.

При апоплексии с незначительным внутренним кровотечением операция требуется не всегда и можно с успехом осуществить лапарокопическую остановку кровотечения.

При перекруте ножки опухоли яичника при лапароскопии обнаруживается образование с гладкой или крупнобугристой поверхностью, находящееся в брюшной полости и спускающееся в малый таз. В зависимости от времени перекрута ножки с нарушением кровоснабжения, цветовые изменение опухоли различны - от темно-вишневого до черного. В ряде случаев обнаруживаются рыхлые сращения опухоли с окружающими тканями и геморрагическая жидкость в малом тазу.

Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозой видны многочисленные кровоизлияния от петехиальных до сливных. Окружающие ткани имеют цвет от гиперемии брюшины, и иногда реактивный выпот с хлопьями фибрина.

Острый оофоритхарактеризуется:

¨ увеличением яичника в размерах,

¨ гиперемией,

¨ кровоизлияниями,

¨ могут наблюдаться фибринозные наложения.

очень часто при аднексите яичники бывают рыхло спаяны с воспаленными маточными трубами.

Катаральный сальпингитопределяется по утолщению, отеку и гиперемии серозного покрова маточных труб. Может наблюдаться деформация маточной трубы, в том числе за счет ранее перенесенного воспаления, резко усилен сосудистый рисунок. Практически всегда виден отек и гиперемия яичников.

При остром катаральном сальпингите с пельвиоперитонитомтрубы отечны, гиперемированы, могут иметь четкообразные утолщения, со свободными фимбриальными отделами. В малом тазу брюшина тусклая, имеются мелкоточечные кровоизлияния и умеренно выраженная гиперемия.

При остром гнойном сальпингитев начальных стадиях трубы увеличены и утолщены, наблюдается резкая гиперемия трубы со сливными кровоизлияниями и налетами фибрина. Характерным признаком является выделение из фимбриального конца трубы гнойного содержимого. Матка в этих случаях гиперемирована, отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. Яичники гиперемированы и отечные.

Если имеются заращения фимбриального и маточного концов маточной трубы или их резкие сужения, то содержимое трубы скапливается в ней, приводя к растяжению стенки и образованию опухолевидного образования — сактосальпинкса.

При наличии серозного содержимого в маточной трубе образование является гидросальпинксом, который при резком истончении маточной трубы из-за просвечивающего жидкостного содержимого имеет голубоватый цвет.

При накоплении гнойного содержимого образуется пиосальпинкс.

Выраженный гнойно-воспалительный процесс в маточных трубах с появлением плотного воспалительного характера конгломерата с окружающими органами, при котором нельзя дифференцировать отдельные элементы можно трактовать как тубоовариальный абсцесс.

На основании эндоскопических данных предположительно устанавливает этиологию воспалительного процесса:

¨ При гонорее этот процесс чаще двухсторонний, экссудат мутный, с геморрагическим оттенком, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны.

¨ При септических процессахгной в брюшной полости имеет сливкообразный характер, нередко с гнилостным запахом, а воспалительные изменения чаще локализуются с одной стороны.

¨ Аспирация перитонеального выпота для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам уточняет этиологию воспаления в малом тазу.

Лекция № 9.

ЛАПАРОСКОПИЯ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

(общая патология)

Основным условием улучшения результатов лечения больных с острой абдоминальной патологией является ранняя диагностика, обеспечивающая своевременное и рациональное лечение.

В неотложной хирургии лапароскопия является последним, завершающим этапом диагностики. Во время осмотра брюшной полости необходимо определить макроскопические и функциональные изменения со стороны патологически измененных органов.

Лапароскопическая диагностика острых хирургических заболеваний должна основываться на прямых и косвенных признаках патологии.

Прямые обнаруживаются при непосредственном осмотре органа.

Косвенныеявляются проявлениями воспаления, происходящего в основном очаге, на окружающих органах и тканях.

Г.И.Перминова при всех видах абдоминальной патологии выделила:

¨ достоверные,

¨ вероятные,

¨ и сомнительные признаки воспалительного процесса.

Достоверные признакиявляются патогномоничными для ряда заболеваний (например, обнаружение деструкции стенки желчного пузыря, червеобразного отростка, выявление перфоративного отверстия на стенке желудка, обнаружение пятен стеатонекроза).

Если орган полностью и частично осмотру недоступен, то при воспалительных изменениях в нем выделяют вероятные признаки,которые позволяют вполне обоснованно судить о наличии острого хирургического заболевания.

Обнаружение трех и более вероятных признаков воспалительного процесса в одной из анатомических областей брюшной полости позволяет дать правильное заключение эндоскопического исследования (так, воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области с наличием фибрина на слепой и прилегающих петлях тонкой кишки и экссудатом в этой не свидетельствуют о деструктивном аппендиците).

К сомнительным признакам относят незначительно выраженные изменения при начальных стадиях развивающегося острого хирургического заболевания или при функциональных расстройствах органов (при динамической кишечной непроходимости или остром мезентериальном тромбозе в стадии ишемии такими признаками являются умеренное вздутие кишечника с инъекцией сосудами кишечной стенки).

Считается, что для правильного эндоскопического заключения необходимо выявить либо один достоверный признак, либо три вероятных признака. Наличие более четырех вероятных признаков позволяет судить о деструктивном характере патологического процесса в недоступном для осмотра органе.

В целях повышения диагностических возможностей лапароскопии и контроля за течением воспалительных процессов в брюшной полости была разработана и предложена методика динамической лапароскопии (В.В.Сиротинский, 1985; Н.Ю.Шестаков, 1985; Г.И.Перминова, 1987).

В диагностическом плане основными показаниями к применению динамической лапароскопии являются:

1) неяснаялапароскопическая картина острого хирургического заболевания при отсутствии явных показаний к экстренной операции;

2) отсутствие лапароскопических признаков острой патологии при наличии у больного симптомокомплекса перитонита;

3) контроль за течением острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости с целью оценки эффективности консервативной терапии и лапароскопических лечебных манипуляций;

4) контроль за состоянием брюшной полости в послеоперационном периоде с целью раннего выявления и лечения возможных осложнений.

Выполнение динамической лапароскопии возможно путем повторной лапароцентеза. что может повлечь за собой возможные осложнения, введения лапароскопа через оставленные во время операции трубчатые дренажи или через каналы после извлечения этих дренажей.

Наиболее безопасным и удобным является способ динамической лапароскопии через специальные гильзы различных конструкций, которые оставляют в брюшной стенке после первого исследования или в конце операции.

При правильном уходе пребывание гильзы в толще брюшной стенки до 3 недель не вызывает возникновения каких-либо осложнений.

Правильность и достоверность лапароскопических заключений подтверждается в первую очередь результатами операций и результатами морфологических исследований.

ЛАПАРОСКОПИЯ

ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

(частная патология - перитонит, инфильтраты брюшной полости)

I. Перитонит.

В связи с многообразием клинической симптоматики перитонита современная и своевременная диагностика этой патологии является одной из важных проблем неотложной хирургии.

Целесообразность использования лапароскопии в трудных для диагностики случаях перитонита основана на возможности увидеть при исследовании воспалительные изменения на брюшном покрове и нередко обнаружить источник перитонита.

При проведении экстренной лапароскопии у больных с подозрением на перитонит необходимо отметить наличие:

Ø воспалительного экссудата в брюшной полости,

Ø фибринозных наложений,

Ø гиперемии брюшины и воспалительных изменений в органах.

Степень выраженности воспалительных явлений зависит от:

Ø давности заболевания,

Ø характера источника перитонита,

Ø распространенности процесса в брюшной полости.

Наиболее легко при лапароскопии диагностируются распространенные формы перитонита. При этом во время исследования обнаруживаются выраженные изменения брюшины в виде:

Ø гиперемии,

Ø инъекции сосудами,

Ø потеря блеска,

Ø наличие налетов фибрина на париетальной и висцеральной брюшине,

Ø и значительного количества воспалительного экссудата.

Фибрин может быть и в виде тонких "нитей" между органами или органами и брюшной стенкой.

Эти "нити" легко разделяютсяконцом лапароскопа или манипулятором.

Иногда наблюдаются массивные налеты фибрина при инструментальном снятии, которых могут быть затруднения из-за их довольно плотной фиксации.

Может быть выпот в брюшной полости в различном объеме, вплоть до 2 - 3 литров:

Ø В начальных стадиях выпот прозрачный и светлый, а по мере прогрессирования заболевания он становится мутным, с желтым оттенком и хлопьями фибрина.

Ø Различна и консистенция экссудата - от жидкого до густого при развитии процесса от серозного к гнойно-фибринозному.

Ø Поступление в брюшную полость содержимого полых органов и форменных элементов крови придает экссудату различную окраску (Наличие желчи и желудочного содержимого придает жидкости желто-зеленый цвет, кишечное содержимое окрашивает выпот в коричневатые оттенки, эритроциты придают ему геморрагический характер).

Ø При введении троакара или выпускании воздуха из брюшной полости может отчетливо ощущаться характерный кишечный запах, что чаше встречается при деструкции стенки кишки.

При распространенных формах прогрессирующего перитонита раздутые кишечные петли резко затрудняют детальный осмотр брюшной полости и осложняют введение троакаров.

Считается нецелесообразным установление при лапароскопии, что бы то ни стало источника разлитого или тотального перитонита, так как имеются показания к экстренной операции.

При обнаружении местных воспалительных изменений следует уточнить причину и использовать манипуляционные возможности лапароскопии для установления точной топической локализации воспалительного процесса - от этого зависит дальнейшая тактика.

Преимущественная локализация воспалительных явлений свидетельствует о предположительном источнике перитонита.