Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза в норме.

После введения лапароскопа в брюшную полость в вертикальном направлении виден большой сальник желтоватого цвета, гладкий, блестящий.

При атрофичном сальнике у лиц пониженного питания он представляет собой почти прозрачное тонкое образование с сетью сосудов, через который просматриваются кишечные петли.

Большой сальник, спускаясь книзу, может покрывать дно и переднюю стенку матки.

При осмотре эпигастральной области виден нижний край печени и желчный пузырь.

Печеньимеет темно-коричневый цвет, гладкую блестящую поверхность, край ее заострен. При инструментальной "пальпации" на поверхности печени не остается вдавлений. От пупка к границе между долями идет круглая связка печени, внешне представляющая собой толстую складку брюшины, высота которой увеличивается по направлению к печени.

Желчный пузырьимеет округлую форму, серо-голубоватый цвет, слабо выраженный сосудистый рисунок, поверхность его блестящая. Часто пузырь прикрыт прядью сальника и малодоступен для осмотра. Придав пациенту на операционном столе фовлеровское положение с приподнятым на 30° головным концом и при поднимании края печени концом лапароскопа или манипулятором, можно осмотреть весь желчный пузырь до шейки при отсутствии сращений в этой зоне.

Выше хорошо видна белесоватого цвета диафрагма с четкой передаточной пульсацией сердечных сокращений.

Левая доля печени прикрывает малую кривизну желудка. В эпигастральной области хорошо видна большая часть передней стенки желудка с большой кривизной.

Поверхность желудкагладкая, блестящая, бело-желтого цвета.Четко прослеживаются пульсирующие сосуды, идущие по направлению от большой кривизны к малой.

Селезенкав норме практически не выводится в поле зрения. Осмотреть ее можно из верхней левой точки Калька в положении больного на правом боку с приподнятым головным концом стола.

Сквозь гладкую, блестящую брюшину левого и правого боковых каналов с просвечивающей нежной сетью капилляров видны мышцы апоневроза.

В левом мезогастрии и гипогастрии видны нисходящая и сигмовидная кишка, спускающаяся по задней стенке малого таза.

При изменении положения со смещением большого сальника можно осмотреть кишечные петли в большем объеме. Цвет тонкой кишки розоватый, поверхность гладкая, блестящая, определяется видимая перистальтика. При близком рассмотрении на серозной оболочке видна сосудистая сеть.

Тощая кишка располагается в брюшной полости преимущественно сверху и слева, а подвздошная находится снизу и справа.

Толстая кишка отличается от тонкой голубоватым цветом, наличием лентовидных тяжей и гаустрациями.

Для осмотра органов малого таза и червеобразного отростка больных переводят в положение Транделенбурга с углом наклона стола 25-35 градусов, при этом кишечник и сальник смещаются вверх, и органы малого таза становятся доступными для осмотра.

Спереди виден мочевой пузырь желтоватого цвета за счет покрывающей его жировой клетчатки. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения.

Ø Если он наполнен, то выгладит в виде овального образования, у женщин нависающего над маткой.

Ø При опорожненном мочевом пузыре в переднем маточном пространстве видна пузырно-маточная складка брюшины, а передняя стенка матки становится видна до ее истмического отдела включительно.

Матка расположена по средней линии в центре малого таза, бледно-розового цвета, с гладкой блестящей поверхностью с сетью мелких сосудов. Нормальные размеры ее в переднее-заднем направлении 4-5 см, во фронтальном 5-6 см.

От углов матки латерально кпереди отходят в виде бледно-розовых тяжей круглые связки, уходящие во внутренние ворота паховых каналов.

Также от углов матки несколько сзади от круглых связок отходят маточные трубы, несколько извитые, бледно-розового цвета, при инструментальной пальпации мягко-эластической консистенции. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как "бахромки" ярко-розового цвета. Свободно расположенные, они легко смещаются манипулятором.

Яичники также располагаются в позадиматочном пространстве несколько кзади от маточных груб и прикрыты ими. Нормальные яичники имеют белый цвет, с покрытой неглубокими извилистыми складками блестящей поверхностью. Средние размеры яичников 4х3х2см. При прицельном рассмотрении через капсулу яичника обычно просвечивают старые желтые тела и мелкие фолликулы

В первую фазу менструального цикла в одном из яичников можно обнаружить зреющий фолликул, который выглядит как тонкостенное образование кистозного вида с прозрачным содержимым и достигает к моменту овуляции 2,5-3 см в диаметре.

Во вторую фазу менструального цикла, в первые дни после овуляции, в яичнике определяется желтое тело с поверхностью, покрытой множественными кровоизлияниями.

Желтое тело представляет собой округлое образование желтого цвета, диаметром от 2 до 5 см, с крупными сосудами на его поверхности. При осмотре желтого тела в первые 5-6 суток на его поверхности видна "стигма" - кратерообразное возвышение с отверстием посредине (место разрыва фолликула в момент овуляции).

Иногда под брюшиной в зоне яичников можно увидеть белесоватый тяж шириной до 0,6-0,8см, пульсирующий при поколачивании по нему инструментом — это мочеточник.

Осмотр правой подвздошной области удобнее проводить с изменениями положения тела.

Червеобразный отросток не всегда попадает в поле зрения поэтому для его осмотра необходимо повернуть больного на левый бок и приподнять ножной конец стола. В норме отросток голубовато-розового цвета, на серозной оболочке видна тонкая сосудистая сеть, отросток при пальпации манипулятором безболезненный и смещаемый.

Разнообразие цветов и оттенков, наблюдаемых при лапароскопии, определяется различным цветом покрытых брюшиной органов и тканей.

Цветовые отличия от нормальной окраски внутренних органов, наблюдаемые при видеолапароскопии, зависят в основном от качества видеокамеры и источника света.

Лекция № 6.

Лапароскопия

в дифференциальной диагностике желтух.

Диагностика желтух обычно идет по 2 направлениям:

1. клинико-лабораторные исследования для установления паренхиматозного характера желтухи;

2. клинико-инструментальное обнаружение механической природы желтухи с установлением причины и уровня обтурации желчных путей.

Последовательность инструментальных методов диагностики определяется их разрешающими способностями и степенью инвазивности. Рекомендуется следующая схема обследования:

1) лабораторная диагностика;

2) УЗИ;

3) ФЭГДС;

4) ЭРХПГ;

5) лапароскопия с пункционной или чресфистульной (при наложении микрохолецистостомы) холецистохолангиографией.

6) При наличии компьютерной томографии метод должен применяться до лапароскопии.

Основным показанием для выполнения лапароскопии при желтухе является:

Ø необходимость в проведении дифференциальной диагностики между паренхиматозной и механической желтухойв неясных случаях;

Ø и потребность в лапароскопической декомпрессии желчных путей.

При паренхиматозной желтухепечень может быть увеличена или нормальных размеров, имеет чаще красный и коричневый цвет, селезенка чаще всего увеличена. При длительности желтухи свыше 2 недель определяются зеленоватые вкрапления на общем красноватом фоне.

При механической желтухе ткань печени окрашена в зеленоватый цвет, могут отмечаться крупные пятна зеленого цвета на коричневатом фоне. Реже отмечают серую окраску органа. Чем длительнее существует биллиарная гипертензия, тем плотнее печень при пальпации.

Оценка состояния желчного пузыряиграет важную роль в диагностике механической желтухи.

Ø Наличие препятствия ниже впадения пузырного протока приводит к увеличению и напряжению желчного пузыря на фоне застойной зеленоватой печени.

Ø Рубцово-склеротические изменения в нем при холелитиазе препятствуют появлению видимой пузырной гипертензии.

Ø Наличие спавшегося, мягкого желчного пузыря и зеленой окраски печени являются признаками опухолевой окклюзии на уровне общею печеночного протока и выше.

Ø Расширенные желчные ходы на поверхности печени также свидетельствуют о высоком опухолевом поражении.

Ø Относительно гладкая, зеленоватая печень с неизмененным внешне и пальпаторно желчным пузырем свидетельствует часто о внутрипеченочном (терапевтическом) холестазе (доброкачественный идиопатический холестаз, холестатические формы вирусного гепатита на более поздних стадиях, первичный склерозирующий холангит и др.).

!!! Во всех случаях нужно стремиться к осмотру всего желчного пузыря, прибегая, по необходимости, к использованию манипуляторов для выведения его в поле зрения целиком.

Рак желчного пузыряможет явиться одной из причин механической желтухи и самостоятельным объектом для лапароскопической и морфологической оценки при отсутствии желтухи. Четкие лапароскопические признаки этой патологии:

Ø узел или множественные узлы беловатого цвета, прорастающие стенки органа;

Ø извитые и утолщенные сосуды на стенке пузыря;

Ø отсутствие блеска серозы;

Ø повышеннаяплотность при пальпации.

Чаще опухоль paсположена в теле и шейке пузыря. Возникающие сращения с большим сальником резко затрудняют осмотр этой зоны. Наличие конкрементов в пузыре и инфильтрат в его проекции вследствие распространения опухоли могут привести к неправильной трактовке лапароскопических изменений в пользу острого калькулезного холецистита в инфильтрате.

Диагностика рака поджелудочной железы, вызывающего механическую желтуху, основывается на интраабдоминальном обнаружении симптома Курвуазье. При этом:

Ø желчный пузырь увеличен,

Ø напряжен,

Ø с блестящей серозой,

Ø при пальпации безболезненный.

Ø Определяется зеленоватая застойная печень

Непосредственный осмотр поджелудочной железы является технически трудной процедурой и выполняется при эндоскопии сальниковой сумки.

Панкреатоскопию считают показанной при:

1) подозрении на рак поджелудочной, которое нельзя исключить другими методами исследования;

2) при обнаружении косвенных признаков опухоли железы;

3) для проведения биопсии поджелудочной железы под контролем лапароскопа.

При осмотре железы через малый сальник определяется:

Ø выбухание опухоли через спаянный с нею сальник,

Ø видна разветвленная сеть сосудов по краю опухоли,

Ø пальпация инструментом этой зоны создает впечатление твердости и неподвижности измененного участка.

Псевдокисты железы, в отличие от опухолей, через малый сальник видны как образования серо-голубого цвета на желтовато-розовой поверхности поджелудочной железы.

В связи с высокой частотой осложнений (кровотечение, острый панкреатит, перитонит) панкреатобиопсию проводят лишь при злокачественном поражении железы.

Противопоказанием к биопсии являются:

Ø значительное увеличение с избыточной васкуляризацией железы,

Ø наличие метастазов в печень,

Ø опухолевая непроходимость желчных путей.

Ø После биопсии в полость малого сальника вводят 500 000Ед трасилола для профилактики острого панкреатита.

Ø Цитологическое исследование при прицельном пункционном способе забора материала считают наиболее информативным, чем гистологическое.

Лекция № 7

Применение лапароскопии

при онкологической патологии.

При онкологических заболеваниях имеется потребность в такой диагностики, который позволил бы до операции уточнить:

Ø топический морфологический диагноз опухоли брюшной полости и малого таза,

Ø границы их распространения,

Ø наличие отдаленных метастазов, в том числе и при внебрюшинной локализации новообразований.

Полноценный ответ на эти вопросы при применении лапароскопии с биопсией позволяет рационально планировать лечебную тактику и хирургическое лечение онкологических больных.

Показаниями к лапароскопии как к заключительному методу исследования в онкологии являются:

1. Распространенный рак желудка и толстой кишки (по первичному очагу), когда нет возможности исключить другими методами наличие отдаленных метастазов при отсутствии показаний к экстренному или срочному оперативному вмешательству.

2. Опухоли неопределенной топической принадлежности и природы, определяемые при пальпации брюшной полости.

3. Опухоли забрюшинного пространства и малого таза, по своему расположению недоступные диагностической пункции через поясничную область или влагалище.

4. Злокачественные опухоли внебрюшинной локализации или системных заболевания, при наличии клинических подозрений на метастатическое поражение органов брюшной полости или забрюшинного пространства, на основании пальпаторного исследования и при УЗИ.

5. Массивные, малоподвижные злокачественные новообразования передней брюшной стенки.

6. Подозрение на асцит или наличие асцита неясной этиологии.

7. Рак ннжнеампулярного и среднеампулярного отдела прямой кишки при планировании предоперационной лучевой терапии.

Выделяют прямые и косвенные признаки обнаруженного онкологического процесса:

Ø К прямым признакам относятся:

A. видимая опухоль;

B. прорастание опухолью серозных покровов;

C. метастатические образование на париетальной и висцеральной брюшине.

Ø Косвенные признаки:

A. Асцит;

B. изменение положения и формы органов.

Окончательное лапароскопическое заключение, как правило, нуждается в гистологическом и цитологическом подтверждении диагноза.

В диагностике распространенного рака желудкапо доступности и полноте визуального осмотра выделяют 3 зоны (Т.Н.Попова, Ф.П.Корженский 1989):

I. зона — обзору доступна:

Ø передняя стенка желудка,

Ø начальный отдел 12-перстной кишки по передней ее стенке,

Ø передняя и диафрагмальная поверхность печени,

Ø большой сальник,

Ø париетальная брюшина передней брюшной стенки,

Ø диафрагма,

Ø боковые каналы,

Ø малый таз.

II. Вторая зона(условно доступная для осмотра):

Ø малая кривизна,

Ø малый сальник,

Ø нижняя поверхность печени,

Ø брыжейка поперечно-ободочной кишки.

III. Третья зона (недоступная для обзора):

Ø задняя стенка желудка,

Ø поджелудочная железа,

Ø ворота печени,

Ø селезенка,

Ø забрюшинные лимфоузлы.

Возможность обзора доступных мест повышается при использовании 2-х и более манипуляторов (лапароскоп с манипуляционным каналом, эндозажимы, эндоретрактор), что требует введения дополнительных троакаров.

При оценке серозных покровов желудка обнаруживается инфильтрат и разрастания новообразования по стенке желудка, чередование участков гиперемии и бледности желудочной стенки, ее деформация и ригидность.

Иногда удается увидеть чередование суженых и расширенных участков передней стенки по большой кривизне желудка.

Некоторые авторы (1989) обращают внимание на наличие под серозой по ходу сосудов желудка желтоватых бляшек до 3 мм в диаметре, что может являться остатками субсерозной жировой прослойки при раковой кахексии.

Морфологически диагноз подтверждается при явном метастазировании в печень в 42,1%, а в брюшину - в 80 % случаев.

Использование цитологического исследования мазков-отпечатков с кусочков опухолевой ткани метастазов желудка позволяет повышать точность диагностики уже до 90,1% (1989).

Опухолевая патология кишечникареже является показанием к лапароскопии, так как осложнения рака кишечника часто вынуждают прибегать если не к радикальной, то к паллиативной операции. Тем не менее, эндодиагностика отдельных метастазов и вовлечения в процесс смежных органов при неосложненном течении заболевания позволяет заранее планировать объем предстоящего оперативного вмешательства.

В данном случае актуальным является лапароскопическое выявление метастазов независимо от их размеров и вида и чрезвычайно малых количеств асцитической жидкости.

С этой целью используют люминесцентную лапароскопическую диагностику. Метод основан на лапаросконическом выявлении флуоресцирующих участков opганов и тканей, пораженных опухолью, а также асцитической жидкости в срок до 16 часов после внутривенного введения 1гр. динатриевой соли флуоресцеина-флюренате.

В качестве источника света применяют лазеры с длиной волны 441 им (ЛПМ-11, ЛГ-70). Если при обычном осмотре метастазы обнаруживаются у 38% больных, то с использованием этого способа у 47,6%.

Степень визуализации при лапароскопии первичного опухолевого очага различна. Лучше всего прослеживается нисходящая, затем ободочная и восходящая кишка. Сигмовидная кишка более трудна для осмотра. Самые большие затруднения встречаются при определении распространенности ректального рака в нижнеампулярном и среднеампулярном отделах.

Асцит во время лапароскопии выявляется даже тогда, когда физикально он абсолютно не определяется.

Незначительные скопления жидкости локализуются в отлогих местах и в пространствах между органами.

Обследование же по поводу асцита неясного происхождения требует пристального внимания к оценке состояния:

Ø печени,

Ø селезенки,

Ø венозных коллатералей,

Ø осмотра на наличие опухолей в брюшной полости

Ø и полости малого таза,

Ø метастатических и иных включений на брюшине.

Ø Обязательным является забор асцитической жидкости для исследования на клеточный атипизм.

Пациентам, перенесших ранее онкологические операции, лапароскопияпоказана:

Ø при болевом синдроме в животе, природу которого установить трудно;

Ø при стойкой астенизации и анемизации.

Ø Иными словами, лапароскопия является последним этапом диагностики при подозрении на рецидив заболевания или метастазирование по брюшной полости, четко установить которые другим и методами не представляется возможным.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, основной целью лапароскопии в онкологической практике является:

Ø обнаружение внеорганного распространения рака

Ø установление запущенной стадии онкологического процесса.

Длительность пребывания в стационаре после лапароскопии составляет в среднем 3,5-6 суток (а при эксплоративной лапаротомии 15 дней).

Лекция № 8

ЛАПАРОСКОПИЯ

В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

(общие положения)

Показаниями к лапароскопии при плановом обследовании и лечении являются:

1) бесплодие;

2) подозрение на наличие опухоли матки или ее придатков;

3) дифференциальная диагностика объемных образований брюшной полости и малого таза;

4) подозрение на наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, крестцово-маточных связок);

5) хронический болевой синдром в малом тазу при отсутствии эффекта от лечения.

В экстренной гинекологической практике лапароскопия показана при:

1) подозрении на внематочную беременность;

2) подозрении на апоплексию яичников;

3) подозрении на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса;

4) подозрении на перекрут ножки опухоли яичника или ножки субсерозного миоматозного узла;

5) подозрении на перфорацию матки;

6) потере внутриматочного контрацептива (при подозрении на нахождение его в брюшной полости;

7) невозможности исключить острую хирургическую патологию (чаще всего острый аппендицит).

Одним из условий качественного осмотра гениталий является положение больной в позе Транделенбурга на операционном столе с углом на 20-35° для освобождения малого таза от петель кишечника.

При осмотре органов малого таза необходимо использовать манипуляторы.

Исследование осуществляют последовательно, начиная с матки и впередиматочного пространства, затем осматривая правые придатки, позадиматочное пространство и левые придатки.

При оценке матки нужно обращать вниманиена:

Ø величину,

Ø форму,

Ø цвет брюшинного покрова,

Ø величину, расположение и количество миоматозных узлов.

При осмотре маточных труб отмечают их:

Ø цвет,

Ø положение,

Ø форму,

Ø наличие или отсутствие спаек,

Ø выраженность фимбрий их цвет,

Ø ширину просвета труб.

Осматривая яичники, определяют их:

Ø величину,

Ø форму,

Ø цвет,

Ø контуры поверхности,

Ø выраженность сосудистого рисунка,

Ø наличие и величину фолликулов,

Ø наличия "стигмы" в области желтого тела.

Ø определяют величина форму и характер поверхности возможных кистозных образовании.

В переднематочном пространстве отмечают:

Ø спаечные сращения между дном мочевого пузыря и передней стенкой матки,

Ø выявляют эндометриоидные гетеротопии.

Ø правильность взаимного расположения труб и яичников.

В позадиматочном пространствеотмечают:

Ø наличие или отсутствие перитонеальной жидкости,

Ø наличие эндометриоидных "глазков" на крестцово-маточных связках и брюшине позадиматочного пространства.

Высокий процент диагностических ошибок в диагностике хронических воспалительных заболеваний и опухолевой патологии малого таза без проведения лапароскопического исследования имеет объективную основу. Так, при квалифицированном бимануальном исследовании возможна диагностика только субсерозных миоматозных узлов диаметром не менее 4-5 см.

А расположенные на дне и задней стенке матки, на боковых стенках узлы менее 3см. в диаметре и кисты яичников до 5 см в диаметре недоступны диагностике при влагалищном исследовании.

Невыраженные изменения в маточных трубах и наличие малых форм наружного генитального эндометриоза в настоящее время невозможно диагностировать никакими другими методами, кроме лапароскопии (1990).

ЛАПАРОСКОПИЯ

В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

(частные положения).