Медицинское страхование

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в т.ч. в связи с несчастным случаем или болезнью.

Объектом медицинского страхования является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. К субъектам медицинского страхования относят страхователя, страховую компанию (страховщика) и медицинское учреждение.

Согласно российскому законодательству любой гражданин РФ имеет право:

– на обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС соответственно);

– выбор медицинской страховой организации;

– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;

– получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства;

– получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

– предъявление иска страхователю, страховой организации, медицинскому учреждению, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

– возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют аналогичные права и обязанности в области медицинского страхования, если иное не предусмотрено международными соглашениями.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе ОМС.

Субъектами и участниками ОМС являются:

– страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и организационно-правового статуса);

– застрахованные – все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ;

– Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансовые учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

– страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

– медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Таблица 13

Объем медицинской помощи, предусмотренный базовой программой ОМС

Добровольное медицинское страхование может быть определено как система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, и являющаяся дополнением к обязательному медицинскому страхованию.

ДМС осуществляется за счет прибыли и доходов предприятий, а также личных средств граждан.

В ДМС оплата медицинской помощи может осуществляться следующими способами:

– традиционный способ; медицинское учреждение выставляет счет клиенту, клиент этот счет оплачивает и предоставляет в страховую компанию, которая компенсирует расходы;

– отложные расчеты; страховщик начинает принимать к оплате счета при достижении определенной договором суммы;

– оплата без участия; медицинское учреждение выставляет счет на оплату медицинских услуг непосредственно страховой компании.

На практике наибольшее распространение получили такие программы ДМС, как амбулаторная помощь в поликлиниках, стационарное лечение стоматология, скорая помощь.

Стандартные программы ДМС не оплачивают расходы на лечение ВИЧ, лучевой болезни, психических расстройств, различных видов зависимостей, врожденных аномалий, хромосомных нарушений, туберкулеза, большинства венерических заболеваний.

Страховая стоимость полиса ДМС определяется по договоренности между страховщиком и страхователем.