Образец решения ситуационной задачи

В центр гигиены и эпидемиологии из областной инфекционной больницы поступило экстренное извещение о поступлении больной, которой был поставлен диагноз «Ботулизм». В ходе расследования установлено, что больной 35 лет, проживает в районном центре, работает врачом-инфекционистом в центральной районной больнице.

При поступлении состояние больной было оценено как тяжелое. В связи с афонией опрос произвести было невозможно. При осмотре отмечено, у больной язык сухой, обложен бело-желтым налетом, слюна вязкая. Зев умеренно гиперемирован, с явлениями фарингита. Имеется расширение зрачков (мидриаз), отсутствует реакция на свет, явно выражено опущение век (птоз). Лицо больной амимичное, маскообразное. Слюна стекает из углов рта, что свидетельствует о нарушении акта глотания.

У больной уменьшена экскурсия грудной клетки, дыхание учащенное, поверхностное. Тахикардия и глухость сердечных тонов, артериальное давление 150/80 мм рт. ст. При исследовании органов брюшной полости отмечено вздутие живота.

Указанная симптоматика позволила поставить диагноз «Ботулизм», что явилось подтверждением диагноза, поставленного самой пострадавшей. После забора 10 мл крови из вены для проведения исследований больной была введена поливалентная противоботулиническая сыворотка. Через сутки состояние улучшилось. В ходе опроса установлено, что пострадавшая связывает свое заболевание с употреблением сырокопченой рыбы, купленной в магазине. Районному центру гигиены и эпидемиологии было дано указание провести проверку рыбного цеха, где была изготовлена рыба, в магазине сняты с реализации остатки партии рыбы.

Через сутки в это же отделение поступила медсестра, работавшая вместе с первой пострадавшей с такими, но в меньшей степени выраженными, симптомами. Из опроса было установлено, что общим приемом пищи был обед, во время которого кроме свежеприготовленных продуктов обе пострадавшие употребляли ветчину домашнего приготовления. Окорок был впервые изготовлен первой пострадавшей и практически съеден, для угощения она принесла мясо, находившееся в глубине окорока, возле кости. Остатки окорока были изъяты для проведения исследований.

После получения результатов исследования больным проводилось лечение моновалентной сывороткой типа B. Состояние больных улучшилось и после завершения курса терапии больные в удовлетворительном состоянии были выписаны.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

2. Укажите необходимые исследования.

3. Предложите меры профилактики отравлений данной этиологии.

Вариант ответа

1. Основания для постановки диагноза «Ботулизм» у пострадавшей является клиническая картина, (затруднение глотания, афония, расширение зрачков, опущение век, маскообразное, амимичное лицо, уменьшение экскурсии грудной клетки) свидетельствует о поражении центральной нервной системы. Подтверждением данного диагноза является наличие в анамнезе употребления продукта длительного хранения, изготовленного в домашних условиях. При изготовлении окорока в домашних условиях, в случае несоблюдения требований санитарной обработки и нарушения требований технологии, споры возбудителя ботулизма, попавшие вглубь, начинают развиваться в анаэробных условиях и вырабатывать токсин, в случае его длительного хранения. В данном случае — около месяца. Так как размножение происходит гнездно, заболеть могут не все употреблявшие данный продукт.

2. Для уточнения диагноза были проведены исследования сыворотки больных и вытяжки из «подозреваемого» продукта. Биологические пробы на белых мышах ставятся с использованием диагностических ботулинических сывороток типов A, B, C и E. В данном случае не погибли мыши, которым были введены пробы с сыворотками типа B. Обнаружение в крови и «подозреваемом» продукте ботулинического токсина одного типа позволяет перевести «подозреваемый» продукт — свиной окорок домашнего приготовления в «виновный».

3. Основной мерой профилактики отравлений данной этиологии является проведение информационно-образовательной работы среди населения.

Задача 1.

В конце мая в районном городе произошло массовое пищевое отравление среди учащихся (76 человек) местной школы-интернат. На завтрак дети ели вареную колбасу с картофельным пюре и творожную запеканку с какао. Через 8-10 часов появились случаи заболевания. Основными симптомами у заболевших были общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, боль в области живота, жидкий стул, температура тела колебалась от 37,9 до 39,5°С. Все больные были госпитализированы. Выздоровление наступило через 3-5 дней. Накануне массового отравления в столовой в течение 2-х дней не работала холодильная камера и все продукты хранилась при комнатной температуре. На лабораторное исследование были направлены остатки пищи за весь день, рвотные массы, кал, смывы с кухонного инвентаря и оборудования. При бактериологическом анализе из всех проб колбасы был выделен протей и кишечная палочка. Эти же микробные объекты были выделены из рвотных, каловых масс и смывах со столового инвентаря (разделочные доски, кухонные ножи). Реакция агглютинации сывороток переболевших с выделенными культурами кишечной палочки была положительной в разведении 1:50–1:200, а с выделенными культурами протея была отрицательной. Образцы сыворотки крови в контрольной группе дали отрицательную реакцию агглютинации со всеми штаммами.

Задание.Провести расследование вспышки пищевого отравления. Какие должностные обязанности были нарушены врачом школы-интернат? Какие оперативные меры по ликвидации данной вспышки отравления Вы можете предложить? Меры профилактики по недопущению заболеваний аналогичного характера.

Задача 2.

Среди преподавателей и сотрудников университетского городка, их детей, а также студентов, проживающих в двух общежитиях, с 18 ч 1 мая начались массовые заболевания. Всего заболело 86 человек. Симптомы заболевания выражались в форме острого гастроэнтерита (тошнота, сильная многократная рвота, понос, боли в эпигастральной области), головной боли, у некоторых наблюдались судороги. Имело место ослабление сердечной деятельности, общая слабость, головокружение. Температура тела у большинства заболевших была в норме, лишь у 15 детей температура поднялась до 37,4-37,8°С. Эти дети были госпитализированы в районную инфекционную больницу. Выздоровление у большинства заболевших наступило через 2–3 дня. У детей заболевание протекало тяжелее, чем у взрослых. Они были выписаны из больницы через 5–6 дней.

Из опроса заболевших было выяснено, что они употребляли в пищу продукты, купленные в магазине, находящемся на территории университетского городка. Среди купленных продуктов были мясные, колбасные и рыбные изделия, консервы, молочные продукты, соки, напитки, кремовые торты. Заболели только те, кто ел торт.

При расследовании вспышки пищевого отравления было установлено, что торты были изготовлены в кондитерском цехе при магазине, где часть исходных продуктов в заводской упаковке (молоко, сливки, масло), а также часть готовой продукции (торты, пирожные) хранились не на холоде (из-за недостаточного объема холодильного оборудования), а при комнатной температуре в течение 12 часов до момента реализации. Было установлено, что в пробах кремов, взятых из нереализованных тортов, из остатков тортов у заболевших, а также из проб их рвотных масс и кала был выделен в большом количестве золотистый стафилококк.

Задание.Провести расследование вспышки пищевого отравления и предложить меры профилактики.

Задача 3.

В средней школе агрогородка произошли массовые заболевания детей в возрасте 8-12 лет. Заболевание началось через 4-5 часов после завтрака в столовой школы, состоявшего из порции жареного картофеля с сосиской, какао и булочки. Клинические симптомы отравления: повышенная температура, тошнота, рвота, жидкий стул, сильные боли в области живота. Сосиски были получены с колбасного цеха мясокомбината накануне и тщательно проварены, картофель жарился вечером (хранился при комнатной температуре) и утром был подогрет.

В лабораторию были направлены пробы пищи, рвотных масс и кала, а также смывы с кухонного инвентаря (ножи, разделочные доски), оборудования и рабочей одежды обслуживающего персонала пищеблока столовой. Во всех пробах жаренного картофеля, смывах с кухонного инвентаря, оборудования и рабочей одежды был обнаружен Pr.vulgaris.

Задание.Что является причиной возникновения вспышки и какие профилактические мероприятия необходимо провести?

Задача 4.

В августе в загородном оздоровительном лагере завода вычислительной техники отдыхали дети рабочих завода. Утром в медицинский пункт лагеря обратилось шестеро детей с жалобами на появившиеся тошноту, рвоту, многократный жидкий стул, головную боль, боли в эпигастральной области. Заболевшие были помещены в изолятор медпункта, где им назначили лечение. в 09.00 работниками медпункта послано экстренное извещение в районный ЦГиЭ.

При опросе пострадавших детей установлено, что все они из одного отряда. Накануне, после завтрака, отряд отправился на экскурсию в г. п. З., откуда вернулся в лагерь во второй половине дня. Обедали они уже в 17.00. В меню обеда были салат из свежей капусты, суп рисовый на курином бульоне, котлеты мясные с макаронами, компот из свежих яблок.

До потребления суп и котлеты хранились на пищеблоке более 3 ч на отключенном мармите, салат — в холодильнике, компот — в котле с закрытой крышкой.

В период пребывания детей на экскурсии, некоторые из них приобретали в павильоне газированный напиток и заварные пирожные.

Задание.Проведите расследование пищевого отравления и укажите, какие мероприятия необходимо провести.

Задача 5.

Машиной скорой помощи в ночь на 31 августа из д. Подбережье в приемное отделение районной больницы была доставлена семья: двое детей (дочери 14 и 11 лет) вместе со своими родителями по поводу внезапно появившихся у них резких болей в животе, общей слабости и головных болей, неукротимой рвоты с бурным частым стулом. Наиболее выраженные симптомы отравления отмечены у детей. Пострадавшие были госпитализированы в инфекционное отделение. При опросе заболевших выяснилось, что дети собирали в ближайшем лесу грибы. В большинстве своем, поведали они, это были «сыроежки». На обед были приготовлены грибной суп и второе блюдо из грибов. Их употребляли все члены семьи, кроме бабушки, которая по состоянию здоровья находилась на молочной диете.

Несмотря на комплекс терапевтических мероприятий, заболевание у младшей дочери прогрессировало: стали нарастать общая слабость, бледность, постоянно мучила жажда, черты лица заострились; испражнения стали слизисто-водянистыми без запаха (холероподобный понос); отмечались постоянные судороги, похолодание конечностей. На 3-й день наступила смерть на фоне паралича сердечно-сосудистой системы.

Задание.Отравление какими грибами можно подозревать в данном случае? Назовите ядовитые соединения, содержащиеся в бледной поганке. Укажите мероприятия по профилактике отравлений ядовитыми грибами.

Ответы к тестам:

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 (к теме 2)

Относительная влажность воздуха в зависимости от показаний сухого и влажного термометров

(при исследовании с помощью аспирационного психрометра)

А - Показания сухого термометра, ⁰С

Приложение 2 (к теме 3 для решения задач)

Таблица — Гигиенический норматив «Показатели безопасности и безвредности для человека естественного, искусственного и совмещенного освещения помещений общественных зданий»

Приложение 3 (к теме 6)

Алгоритм: Методика расчета энерготрат человека и его потребности