Раптової кардіальної смерті при фізичних навантаженнях

Гіпертрофічна кардіоміопатія спадкового ґенезу– генетичне захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Зустрічається в популяції з частотою 1:500. Смертність від ГКМП в загальній популяції складає 0,5-1% на рік. ГКМП займає ведуче місце серед причин РКС в спорті у молодих осіб. Приблизно третина випадків пов’язана саме з цією патологією.

За визначенням В.J. Maron та співав., 2003 р., ГКМП є захворюванням міокарду, що характеризується вираженим його потовщенням без дилатації, при відсутності інших кардіальних чи системних причин, які здатні визивати гіпертрофію (аортальний стеноз, системна гіпертензія, спортивне серце тощо). В основі ГКМП лежить мутація в одному з 10 генів, що кодують протеїни саркомерів міокарда, які впливають на скорочувальну, структурну або регуляторну функції серця. На сьогоднішній день вже виділено більше 200 мутацій в генах важкого ланцюгу β-міозину (45% випадків), протеїну С (35% випадків), α-тропоміозину (5% випадків), α-актину, титину, кардіальних тропонінів Т та І (15% випадків), які зустрічаються при ГКМП. Крім того, збільшує вірогідність гіпертрофії міокарду і делеція (D/D фенотип) в гені, що кодує ангіотензин конвертуючий фермент. Експресія даного гена посилюється під дією оксидативного стресу при фізичних навантаженнях. Адже відомо, що споживання кисню під час фізичних навантажень збільшується у 10-15 разів, що призводить до накопичування вільних радикалів.

Гіпертрофія міокарду при ГКМП спадкового ґенезу характеризується зміненими кардіоміоцітами – безладними за формою, розмірами та функціями. Такі структурні й функціональні аномалії потенційно можуть призводити до негомогенного середовища для функціонування провідної системи серця і створювати основу виникнення фатальних аритмій за механізмом re-entry.

Клінічна картина при ГКМП відрізняється варіативністю. Для більшості пацієнтів раптова смерть була першим і останнім симптомом захворювання. У інших періодично можуть виникати неспецифічні скарги на задишку, непритомність та біль за грудиною. Чверть пацієнтів мають сімейні ознаки захворювання. Малосимптомність та неспецифічність клінічної картини, з однієї сторони, та висока вірогідність РКС з іншої, потребують застосування додаткового скринінгу для діагностики ГКМП.

Основні клінічні прояви ГКМП пов’язані з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка серця, обструкцією виносного тракту лівого шлуночка, міокардіальною ішемією та мітральною регургітацією. Для виявлення даних порушень найбільш інформативною є двовимірна ехокардіографія з кольоровою Доплер-Ехо-КГ. Найбільш типовими для гіпертрофії міокарда при ГКМП є асиметрична септальна (60% випадків), концентрична та апікальна її форми. Діагностичним рівнем вважають товщину стінки лівого шлуночка ≥ 15 мм (або ≥ 2 стандартного відхилення для педіатричних хворих).

Другою особливістю є виявлення парадоксального систолічного руху вперед передньої стулки чи стулок МК. Часто при ГКМП виявляються обструкція виносного тракту лівого шлуночка (25% випадків), коли градієнт тиску в шлуночку у спокої більше 30 мм рт.ст., а після провокаційного фізичного навантаження більше 50 мм рт.ст. Також виявляється мітральна регургітація, гіпокінезія міжшлуночкової перегородки, витончені та подовжені хорди лівого шлуночка, додаткові хорди, аномальні сосочкові м’язи.

Особливі труднощі виникають з проведенням диференційної діагностики ГКМП та фізіологічної гіпертрофії лівого шлуночка у спортсменів, особливо, якщо товщина стінки лівого шлуночка більше 12 мм в діастолічну фазу. Для цього використовують наступні критерії:

1. Регресія гіпертрофії міокарду після 6-місячного періоду відпочинку від тренувань характерна для фізіологічної гіпертрофії.

2. Сімейний анамнез та жіноча стать характерні для ГКМП.

3. Кінцево діастолічний діаметр порожнини лівого шлуночка серця більше 55 мм характерний для фізіологічної гіпертрофії (при ГКМП < 45 мм).

4. Незмінний об’єм лівого передсердя характерний для фізіологічної гіпертрофії, при ГКМП він збільшується.

5. Максимальне споживання кисню при фізіологічній гіпертрофії більше 50 мл/кг/мин чи 120%, при ГКМП звичайно значно нижче.

6. Інші знахідки при Ехо-Доплер-КГ більш характерні для ГКМП.

Питання допуску. При встановленні діагнозу ГКМП заняття професійним спортом та фізичними навантаженнями високої та середньої інтенсивності протипоказані. Допуск до занять фізичними вправами з легким рівнем навантаження може надаватися індивідуально. Але й вони протипоказані за наявності у пацієнта факторів ризику РКС, до яких за рекомендаціями Американського коледжу кардіології та Європейського товариства експертів з кардіології відносять:

1. Приступи шлуночкової фібриляції (зупинки серця) чи спонтанної стійкої шлуночкової тахікардії в анамнезі.

2. Раптова втрата свідомості в анамнезі, особливо при фізичних навантаженнях.

3. Випадки передчасної смерті близьких родичів від ГКМП.

4. Гіпотонічна реакція артеріального тиску на фізичне навантаження.

5. Товщина стінки лівого шлуночка більша чи рівна 30 мм.

6. Нестійкі шлуночкові тахікардії (при добовому моніторуванні ритму серця).

7. Ідентифікація генної мутації високого ризику розвитку ГКМП.

8. Інтенсивні фізичні навантаження.

9. Ознаки міокардіальної ішемії.

Синдроми дисплазії сполучної тканини. Особливу групу ризику щодо виникнення раптової серцевої смерті під час занять фізичними вправами складають пацієнти з ознаками дисплазії сполучної тканини (ДСТ). Серед них найбільшу загрозу представляють: аномалії розвитку коронарних судин та серця; синдроми Марфана та Еларса-Данлоса; аневризми серця та крупних судин (аорти, судин мозку); додаткові (аномальні) сухожилкові хорди та ін. Цим диспластикозалежним змінам серця та крупних судин більшість авторів відводить другорядне значення в розвитку РКС. Але аналіз літературних джерел свідчить про те, що в сумі ця група причин складає близько 10-15% випадків раптової кардіальної смерті в спорті. Так, в загальній структурі РКС міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапану зустрічається у 2-3%, пролапс мітрального клапану – у 4%, розрив аневризма аорти – у 3-3,1%, патологічна звивистість коронарних артерій – у 2,5-13,7%, розриви аневризм артерій головного мозку – у 1%.

Аномалії розвитку коронарних судин – є другою за частотою причиною раптової кардіальної смерті в спорті нетравматичного походження, особливо серед дітей та молоді, і в середньому складають 13-25% випадків. Під аномаліями розвитку коронарних судин розуміють вроджені їх дефекти відходження, напряму та закінчення, кожен з яких має свою клінічну картину. Їх формування відбувається під час ембріонального періоду у першому триместрі внутрішньоутробного розвитку. Частина з цих аномалій має генетично обумовлені дефекти формування сполучнотканинних структур стінки судин, про що свідчить часте їх поєднання з іншими вродженими аномаліями серця. За даними літератури найбільш небезпечним щодо розвитку РКС в спорті є аномальне відходження правої коронарної артерії від лівого синусу Вальсальви з частково інтрамуральною низхідною частиною в аортальній стінці. Зустрічається вона в загальній популяції з частотою 1%. Серед спортсменів 4 з 1000 раптово помирають впродовж двох місяців після встановлення діагнозу, якщо не знижена інтенсивність фізичних навантажень. Також при розтинах спортсменів, які загинули раптово, зустрічались тунельні, поодинокі коронарні артерії, гіпоплазії коронарних артерій, аномальні відходження правої коронарної артерії від лівого коронарного синусу, а лівої коронарної артерії від легеневого стовбуру.

Найбільш ймовірним механізмом раптової смерті при даних аномаліях вважають розвиток злоякісних аритмій, часто шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків у відповідь на транзиторну міокардіальну ішемію при фізичних навантаженнях, яка зумовлена відносною недостатністю кровообігу.

Клінічно дані аномалії досить часто перебігають безсимптомно. Відомо, наприклад, що лише 30 % спортсменів скаржились на періодичні болі в області серця і транзиторну задишку при фізичних навантаженнях, що передували випадкам раптової смерті. Типово для даних аномалій, що стандартне клінічне дослідження також не приносить результатів. Дані ЕКГ і ЕхоКГ спокою та при тредмілергометрії зазвичай не вказують на патологію. Відсутність змін при клінічному скринінговому огляді спортсменів, які померли раптово при фізичних навантаженнях, та на секції у яких були виявлені аномалії коронарних судин, говорить про необхідність розробки додаткових діагностичних критеріїв, виділення контингенту підвищеного ризику і проведення більш глибокого обстеження для них. За даними літератури в таких випадках в додаток до звичайного дослідження проводять стрес-ЕхоКГ (яка вказує на ненормальну сегментарну рухливість міокарду), коронарну ангіографію та мікрорезонансну томографію (МРТ) серця.

Принципово нову діагностичну модель представили на розсуд медичному суспільству P. Angelini з співав. (2007 р). Вони запропонували методику функціональної інтравазальної ультразвукової ангіографії. Діагностичними критеріями при її використанні є: стеноз судини, що досліджується, у спокої більше 50% та збільшення стенозу більше, ніж на 10% після дозованого фізичного навантаження.

Питання допуску. За рекомендаціями Американської асоціації серця, особи з вродженими аномаліями коронарних артерій повинні відсторонюватись від занять спортом.

Синдром Марфана як причина раптової серцевої смерті в спорті виявляється у 2% випадків. Це аутосомно-домінантне спадкове захворювання, яке зустрічається з частотою 1:5000-10000 в загальній популяції. Синдром Марфана пов’язаний з мутацією в гені FBN1 у 15 хромосомі, що кодує синтез фібриліну – глікопротеїну еластичних волокон сполучної тканини. На сьогодні виділяють другий варіант синдрому Марфана, який пов’язаний з мутацією TGFβR2 гену в 3 хромосомі, що відповідальний за синтез рецептора протеїну TGFβ (трансоформуючого фактору росту). Цей варіант захворювання отримав назву синдрому Loeys-Dietz. Дезорганізація складу сполучної тканини при цих синдромах може призвести до дилатації кореня аорти, диссекції аорти з масивним крововиливом, перикардіальної тампонади серця, диссекції коронарних артерій, гострої недостатності аортального клапану і гострої серцевої недостатності, що може призводити до летального наслідку. Крім того, досить частою причиною смерті при синдромі Марфана є зміни мітрального клапану: пролапс мітрального клапану та/чи дегенерація його стулок.

Для встановлення діагнозу синдрому Марфана використовують Гентські критерії (1996), які поділяють на великі і малі:

Великі критерії:

1. Скелетні: кілеподібна грудна клітина, довгі кінцівки (розмах рук / зріст ≥ 1,05;) та пальці (арахнодактилія), «симптом зап’ястя» (кінцеві фаланги великого пальцю та мізинцю при обхваті зап’ястя іншої руки схрещуються) та «симптом великого пальця» (кінцева фаланга великого пальця може бути заведена за край ліктьової кістки), сколіоз.

2. Очні: підвивих кришталику.

3. Судинні: дилатація кореня аорти (> 40 мм) / диссекція висхідної частини аорти.

4. Встановлена мутація гену FBN1.

5. Встановлений діагноз синдрому Марфана у близьких родичів.

6. Ектазія дуального мішка.

Малі критерії:

1. Скелетні: лійкоподібна грудна клітка помірного ступеню, гіпермобільність суглобів.

2. Аркоподібне піднебіння.

3. Особливості обличчя: енофтальм, міопія, катаракта, глаукома, порушення росту й скупченості зубів.

4. Гіпоплазія радужної оболонки, сплощена рогова оболонка.

5. Пролапс мітрального клапану, дилатація легеневої артерії.

6. Дилатація низхідної частини грудної та черевної аорти.

7. Спонтанний пневмоторакс, апікальні були в легенях.

8. Атрофічні стрії на шкірі, післяопераційні та пахові грижі.

Для встановлення діагнозу синдрому Марфана повинно бути два великих критерії або один великий та два малих. В клініці доволі часто зустрічаються неповні варіанти синдрому Марфана (Марфаноподібні синдроми: марфаноподібний фенотип, марфаноїдна зовнішність).Якщо у хворого відсутні великі критерії, то діагноз синдрому Марфана не може бути встановленим. Однак, останні міжнародні дослідження за участю 1009 пацієнтів з генетично підтвердженою мутацією гена фібриліну показали, що небезпечність ускладнень (диссекція аорти) у осіб з неповним набором Гентських критеріїв практично не відрізняється від такої в групі з повним набором. Це потребує аналогічної тактики, щодо допуску цих хворих до фізичних навантажень.

Питання допуску. Пацієнтам з встановленим діагнозом «синдром Марфана» (в т.ч. з марфаноподібними синдромами) протипоказані види спорту, спрямовані на розвиток швидкісно-силових якостей та види спорту з можливими зіткненнями. Також протипоказано займатися спортом за наявності наступних факторів ризику РКС:

1. Дилатація кореня аорти більше 50 мм.

2. Прогресування дилатації кореня аорти за даними динамічних спостережень.

3. Пролапс мітрального клапану з мітральною регургітацією.

4. Ознаки систолічної дисфункції лівого шлуночка.

За відсутності у пацієнтів ознак дилатації кореня аорти, мітральної регургітації, випадків диссекції аорти чи раптової смерті від синдрому Марфана у близьких родичів рекомендуються види спорту з переважно аеробною направленістю помірного чи легкого рівня.

Синдром Еларса-Данлоса також може призводити до розвитку фатальних наслідків під час спортивних тренувань, особливо його судинний і кіфосколіотичний варіанти. Він відноситься до групи спадкових захворювань з аутосомно-домінантним типом спадкування і характеризується системними диспластичними змінами в сполучній тканині. Зустрічається в загальній популяції з частотою 1:5000. Згідно Вільфраншських критеріїв (1998), судинний і кіфосколіотичний типи даного синдрому встановлюються за наявності нижченаведених ознак:

Судинний тип:

Великі ознаки:

1. Тонка шкіра.

2. Слабкість чи розриви артерій травного тракту, матки, аорти.

3. Множинні синці та легке травмування шкіри.

4. Характерний зовнішній вигляд обличчя.

Малі ознаки:

1. Акрогерія (вроджена атрофія шкіри на кистях і стопах з гіпоплазією). Гіпермобільність малих суглобів.

2. Розрив сухожиль й м’язів.

3. Еквіноварусна деформація стопи.

4. Варикозні вени в юнацькому віці. Артеріовенозна каротидно-кавернозна фістула.

5. Пневмоторакс / пневмогемоторакс.

6. Недорозвинені ясна.

7. Раптова смерть близьких родичів.

Молекулярно-генетичні ознаки:

1. Аномальна структура колагену III типу.

2. Мутації гену COL3A1.

Кіфосколіотичний тип:

Великі ознаки:

1. Генералізована гіпермобільність суглобів.

2. Тяжка м’язова гіпотонія з народження

3. Вроджений сколіоз, прогресуючий перебіг.

4. Слабкість склер й розрив очного яблука.

Малі ознаки:

1. Вразливість шкіри, атрофічні рубці.

2. Схильність до крововиливів. Розрив артерій.

3. Марфаноїдна зовнішність.

4. Зменшення розмірів рогівки.

5. Радіологічно значиме порушення остеогенезу.

6. Сімейний анамнез.

Молекулярно-генетичні ознаки:

Цей тип зумовлений дефіцитом колаген-модифікуючого ферменту лізил-гідроксилази.

Діагноз синдрому Еларса-Данлоса встановлюється за наявності двох великих або одного великого та двох малих критеріїв за умови встановлення молекулярно-генетичного дефекту. Питання допуску. При встановленні діагнозу Еларса-Данлоса заняття спортом протипоказані.

Малі аномалії розвитку серцево-судинної системи –спадкові чи вроджені відхилення органів від нормальної анатомічної будови, що не супроводжуються клінічно значущими порушеннями функції. До них відносять: пролапс мітрального клапану, пролапси трикуспідального і аортального клапанів, мала аневризма міжпередсердної перегородки, асиметрія тристулкового аортального клапана, діагональні, поперекові й множинні аномально розташовані хорди та аномальні трабекули, двостулковий аортальний клапан та ін.

Перебіг малих аномалій розвитку може бути безсимптомним, вони можуть зникати з віком (наприклад функціонування у немовлят відкритого овального вікна), або, за умов збігу дій несприятливих факторів, можуть набувати самостійного клінічного значення, маніфестувати та призводити до порушень функції органів і систем. Такий фатальний збіг провокуючих факторів, за визнанням спеціалістів, може виникати при поєднанні дій фізичного навантаження та психологічного стресу. При цьому інтенсивна м’язова діяльність виступає тільки в ролі чинника, що провокує, посилює або ускладнює існуючу патологію. За думкою багатьох авторів саме ці приховані відхилення в стані здоров’я, які часто не діагностуються під час звичайних диспансерних оглядів або яким не приділяється відповідна увага при оцінці їх ризику, є причинами раптової смерті під час занять фізичними вправами.

Питання допуску. На сьогодні немає чіткого алгоритму дій щодо профілактики РКС при фізичних навантаженнях у осіб з малими аномаліями розвитку. Загалом, за відсутності гемодинамічних відхилень, порушень електричної функції серця, сімейних випадків раптової смерті від серцевих причин та при добрій толерантності до фізичних навантажень, даний контингент допускається до занять спортом. У випадках виявлення ознак декомпенсації кровообігу уніфікований підхід до ведення спортсменів відсутній.

Захворювання провідної системи серця– складають особливу групу ризику виникнення раптової кардіальної смерті при фізичних навантаженнях. Серед них найбільший інтерес викликає група вроджених аномалій функціонування іонних каналів. Як відомо, м’язові волокна серця представлені двома типами: робочого міокарду (який складає основну масу серця, забезпечує його насосну функцію) і волокнами пейсмекерами та провідникової системи (які відповідають за генерацію збудження та проведення його до робочих кардіоміоцитів). Потенціал спокою в пейсмекерах підтримується за рахунок К+-потенціала, що відбувається за рахунок натрієвого насосу. При виникненні порогового збудження проникність мембрани кардіоміоцитів для Na+-іонів значно підвищується, іони натрію лавиноподібно спрямовуються всередину клітки, що проявляється швидкою висхідною фазою потенціалу дії. Однак в кардіоміоцитах цей початковий потік іонів натрію швидко інактивується і виникає фаза плато, що характеризує особливості збудження саме в серці. Уповільнення фази реполяризації, на відміну від нервових клітин, в кардіоміоцитах відбувається за рахунок збільшення провідності кальцієвих іонних каналів, внаслідок чого виникає деполяризуючий вхідний потік кальцію (повільний вхідний потік), з одного боку, та зменшення реполяризуючого вихідного потоку іонів калію. Подальша фаза реполяризації обумовлена поступовим зменшенням потоку кальцію в клітину та збільшенням вихідного потоку калію. Основою для існування складної системи обміну іонів при виникненні потенціалу дії є наявність в мембранах кардіоміоцитів специфічних каналів. Вони представляють собою систему трансмембранних білків, що утворюють пори через цитоплазматичну та інші біологічні мембрани, які допомагають встановлювати і управляти електричною напругою через мембрани всіх живих клітин (так званим мембранним потенціалом), дозволяючи рух певних іонів вниз за електрохімічним градієнтом. Відхилення в структурі чи функції цих каналів призводить до порушення трансмембранного обміну іонів та, як наслідок, серцевих функцій (автоматизму, збудливості, проведення імпульсів та скорочення). Група захворювань, що характеризуються порушенням функції іонних каналів, отримала назву каналопатії. Вони можуть мати вроджений чи набутий характер. В аспекті раптової серцевої смерті в спорті найбільшу загрозу представляють каналопатії, що призводять до порушення серцевого ритму та провідності.

Синдром подовженого інтервалу QT є найбільш розповсюдженим серед зазначених каналопатій. Назва синдрому базується на основній ознаці – подовженні QT-інтервалу вище 440 мс у чоловіків та 460 у жінок. За даними літератури в 1% випадків він є причиною РКС в спорті. Цей стан загалом перебігає безсимптомно, але при стресогених ситуаціях може призводити до виникнення епізодів поліморфних шлуночкових тахікардій та РС внаслідок фібриляції шлуночків. В загальній популяції смертність після першого приступу впродовж року складає 20%, а впродовж 10 років – 50%.

Спадковими причинами подовження інтервалу QT можуть бути мутації в одному або декількох генах. На сьогодні відомо 13 типів мутації, що спричиняють різні форму синдрому. Найбільш розповсюдженою є 1 тип, що зустрічається у 30-35% випадків. Він викликаний мутацією гену KCNQ1, що знаходиться в хромосомі 11p15.5. KCNQ1 кодує альфа субодиницю повільного калієвого каналу, що уповільнює його вихід з клітини під час реполяризації. Цей варіант може успадковуватись за аутосомно-домінантним та аутосомно-рецесивним (Jervell and Lange-Nielsen синдром, що поєднується з порушенням функції внутрішнього вуха) типами. Найбільш часто даний варіант синдрому ,був причиною РКС у плавців. Другим за поширеністю (25-30% випадків) та найбільш частим при РКС є 2 тип синдрому подовженого інтервалу QT. Виникає при мутації гену hERG (KCNH2), що знаходиться в хромосомі 7q35. Впливає на швидкі калієві канали, уповільнюючи реполяризацію. Третій тип виникає при мутації гену SCN5A (hH1, NaV1.5), що знаходиться в хромосомі 3р21-24 та відповідає за синтез альфа субодиниці Na+-каналу. Цей сегмент відповідає за уповільнення входу натрію до клітини. Порушення його функції призводить до лавиноподібного (швидкого) входу іонів натрію до клітини при потенціалі дії, тим самим створюючи передумови для порушення електричної стабільності міокарду. Сьомий тип Andersen-Tawil синдром є аутосомно-домінантним захворюванням, що асоціює подовження інтервалу QT з скелетними деформаціями. Він виникає при мутації гену KCNJ2 у 17 хромосомі, що кодує білок калієвого каналу. Синдром характеризується подовженням інтервалу QT з шлуночковими аритміями та відхиленнями в стані опорно-рухового апарату: транзиторними паралічами, клінодактиліями, мікрогнатією, порушенням будови зовнішнього вуха. Восьмий тип – синдром Timothy, виникає при мутації в гені CACNA1c, що кодує кальцієві канали. Оскільки подібні кальцієві канали присутні в багатьох інших тканинах, маніфестація синдрому Timothy має поліорганну структуру. Так поряд з ураженням серця також пацієнти страждають на аутизм, синдактилії та імунну недостатність. Ще одним варіантом синдрому подовженого інтервалу QТ є Romano–Ward синдром, який представляє собою більш загальну форму. Це аутосомно-домінантне захворювання, зустрічається в популяції з частотою 1:10000, викликається мутаціями генів ANK2, KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNQ1 та SCN5A, які кодують білки іонних каналів, що транспортують позитивно заряджені іони через мембрани клітин. В цілому кожен з варіантів синдрому Romano–Ward також може призвести до раптової смерті.

Набуті форми синдрому подовженого інтервалу QТ можуть бути пов’язані із:

- застосуванням лікарських препаратів (блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл, ділтіазем, аміодарон), бета-адреноміметиків (сальбутамол, фенотерол), антибіотиків (еритроміцин), діуретиків (фуросемид), препаратів калію, психотропних (фенотиазини, антидепресанти);

- електролітними зрушеннями (гіпокалійемія, гіперкальцийемія, гіпомагнійемія);

- порушеннями з боку ЦНС (субарахноідальні крововиливи, тромбози, пухлини);

- захворювання серця (порушення серцевого ритму та провідності (синусова брадікардія, блокади), міокардити, ішемія, стенокардія Принцметалу, інфаркт міокарду, пролапс мітрального клапану, кардіоміопатії).

- іншими причинами (малобілкова дієта, феохромоцитома, синдром Кона, ваготомія, пухлини, хронічний алкоголізм).

Для встановлення діагнозу синдрому подовженого інтервалу QT та його важкості використовують «діагностичну шкалу», яка наведена в таблиці 5.4.

Загальна оцінка:

≤1.0 бали – низька ймовірність наявності синдрому подовженого інтервалу QT.

1.5-3.0 бали – середня ймовірність синдрому подовженого інтервалу QT.

≥3.5 бали – висока ймовірність синдрому подовженого інтервалу QT.

Таблиця 5.4