Вопрос 4. Медицинское страхование

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет древние традиции. Так, еще в Греции суще­ствовали организации взаимопомощи в рамках профессио­нальных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, т.е. при утрате трудоспособности вследствие дли­тельного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы), где помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, соз­данных из членских взносов. Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхо­вания социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель ме­дицинского страхования— гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать про­филактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух фор­мах: обязательной и добровольной. Обязательное меди­цинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возмож­ности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицин­ского страхования в объеме и на условиях, соответствую­щих программам обязательного медицинского страхования. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек прения: с одной стороны, это составная часть государствен­ной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием; с другой стороны, ОМС пред­ставляет собой финансовый механизм обеспечения допол­нительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицин­ских услуг.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осу­ществляется на основе программ добровольного медицин­ского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установ­ленных программами обязательного медицинского страхо­вания. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицин­ское страхование — значительное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного меди­цинского страхования. Основной целью добровольного медицинского страхованияявляется компенсация застра­хованным гражданам финансовых расходов и потерь, свя­занных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Субъекты медицинского страхования приведены на рис. 3.6.

В качестве застрахованных лицвыступают как дееспо­собные, так и недееспособные граждане.

Страховщиками в медицинском страхованиивысту­пают страховые компании, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (ли­цензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинско­го страхованияявляются имеющие лицензии лечебно-про­филактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и кол­лективно.

Объектом добровольного медицинского страхованияявляется страховой риск, связанный с затратами на оказа­ние медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского стра­хования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглаше­нием между страхователем и страховой медицинской орга­низацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахо­ванному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обяза­тельного и добровольного медицинского страхования.

Рис. 3.6. Участники медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском стра­хованииявляются:

• для неработающего населения — органы государственного управления областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

• для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Страхователями при добровольном медицинском стра­хованиивыступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, пред­ставляющие интересы граждан.

Форма типовых договоров обязательного и доброволь­ного медицинского страхования, порядок и условия их за­ключения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заклю­ченным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия дого­вора обязательного медицинского страхования прав юри­дического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен до­говор медицинского страхования или который заключил та­кой договор самостоятельно, получает страховой медицин­ский полис, который постоянно находится у него на руках.

В системе медицинского страхования граждане Россий­ской Федерации имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского стра­хования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента за­ключения с ними трудового договора.

Медицинские учреждения в соответствии с законодатель­ством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых меди­цинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская ор­ганизация вправе частично или полностью не возмещать за­траты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхо­вателем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматри­вается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг, предоставленных медицинским учрежде­нием застрахованному лицу, производится страховщиком в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Страховщик имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здо­ровью застрахованного лица, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Предприятие-страхователь, кроме прав, перечисленных выше, имеет право на привлечение средств из прибыли (до­ходов) предприятия на добровольное медицинское страхо­вание своих работников.

Страхователь обязан:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

• вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором медицинского страхования;

• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан в пределах своей компетенции;

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

В качестве страховых медицинских организаций высту­пают юридические лица, являющиеся самостоятельными хо­зяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами соб­ственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и органи­зующие свою деятельность в соответствии с законодатель­ством, действующим на территории Российской Федерации. Основные права и обязанности страховщика в медицинском страховании перечислены на рис. 3.8.

Страховые взносы в системе медицинского страхования устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и дея­тельность страховой медицинской организации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование уста­навливаются по соглашению сторон, участвующих при за­ключении договора страхования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхо­вания оказывают медицинские учреждения с любой фор­мой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе догово­ров со страховыми медицинскими организациями. По ли­цензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Меди­цинские учреждения, выполняющие программы медицин­ского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.