Влияние на длительный стресс дополнительных кратких стрессоров 24 страница

г) «проваливания» человека в хранящиеся в подсознании яркие образы событий, травмировавших его психику когда-то: припадки страха, приступы боязни окружающих людей, тревоги перед текущими или предстоящими событиями.

Глубоко зашедшая диссоциация без возможности вытеснения последстий психотравмы создает «дробление» личности с форми­рованием множественности характеров в одном человеке

Можно видеть еще и иные «пути» развития ПТСР.

Основываясь на собственных клинических данных, Е.О.Алек­сандров высказал предположение, что ПТСР не только ухудша качество последующей жизни человека, но может сокращать ее. Однако, ведущим фактором оказывается то, каким смыслом он наполняет ее: мудростью жизненного опыта, либо болезненными переживаниями. В первом варианте — пережитый стресс может продлять жизнь человека [Александров Е.О., 2005, с. 123]. Это суждение согласуется с концепцией Н. Я. Пэрна, видевшего в жизни человека два основных периода: первый — накопление опыта жизни и знаний о созиданиях и разрушениях, второй — з вершающий период, — передача жизненной мудрости молодым поколениям, либо руководство ими [Пэрна Н. Я., 1925]. Может ли невостребованность окружающими людьми жизненного опыта, жизненной мудрости человека с незаживающими ранами души, с неотомщенными и непрощенными обидами, со своими не искупленными грехами (все это глубинные причины ПТСР) укорачивать жизнь страдальца посттравматическим стрессовым расстройством?

4.5.3. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства

При всяком внезапном остром стрессе, даже очень интенсив­ном, нельзя предугадать, станет ли он в дальнейшем причиной ПТСР, т. е. будет ли продолжаться стрессовое расстройство, когда уже не будет психотравмирующего стрессора. Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.

Первая состоит в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотрав-мированного, уже спокойная, привычная жизнь.

Вторая особенность — это то, что ПТСР может возникать спус­тя несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, т. е. когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, казалось бы, давно закончилось.

Различают разные виды ПТСР:

—острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев;

—хроническое, продолжающееся больше трех месяцев;

—отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса;

- без ярких проявлений, но с деформацией характера, само­чувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его

- склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему г окружающих людей, когда изменение личности сказывается

на всем образе его существования.

В Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и другие формы стресса, имеет активные и пассивные проявле­ния. Активные — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотрав-мировавшее событие и многое другое, что рассмотрим ниже. Пассивные проявления ПТСР (они названы М.Дж. Горовицем «избегание» [Horwitz M.J., Solomon G.F., 1975; Horowitz M.J., 1986]), т. е. уклонение от напоминании о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от проис­ходящего вокруг и др. В картине заболевания могут преобладать активные либо пассивные симптомы; они могут перемежаться.

» Исследователи психических болезней стресса и Междуна­родная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов [Международная классификация болезней (10-й пере­смотр), 1994; Волошин В.М., 2005; Чуркин А.А., 2005, с. 20-31 ндр.|:

- Человек пережил событие, угрожающее жизни.

- Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности.

- Навязчивые воспоминания о событии.

- Сны о пережитом событии.

- Действия или ощущения, воссоздающие пережитое.

- Психологическое напряжение при напоминании о травмирую­щих событиях. w Избегание разговоров, связанных с травмой.

- Избегание мест и людей, связанных с травмой.

- Запамятование аспектов травмы.

- Снижение интереса к значимой деятельности.

- Чувство отчуждения от окружающих

- Неспособность испытывать любовь.

- Неспособность ориентироваться на перспективу

- Трудности при засыпании.

- Раздражительность или вспышки гнева.

- Трудности концентрации внимания.

- Сверхнастороженность.

- Усиленная реакция на испуг.

- Стойкое психическое напряжение.

Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР. Если выявлены пять или меньше симптомов, то это сви­детельствует о компонентах ПТСР как последствии психологи­ческого травмирования.

«Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые вос­поминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, не­редко совершают самоубийства» [Шостакович Б.В., 2005, с. 150].

Многообразие посттравматического стресса, т. е. его много­численные проявления можно свести к двум видам навязчиво­сти, они могут сочетаться. Более заметна — «навязчивость прошлого». Другим основанием посттравматического стресса является «навязчивость будущего», т. е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий, аналогичных тем, что были.

Наиболее важным симптомом, дающим право говорить о на­личии ПТСР, — по мнению известного американского психолога Б. Колодзина, бывают «непрошенные воспоминания» [Колод-зин Б., 2003, с. 207-319]. В памяти человека внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, когда-то травмировавшие душу. Из-за малейшего напоминания (звука, запаха, соответствующих ситуации и пр.) яркие образы прошлого обрушиваются на пси­хику. Главное отличие их от обычных воспоминаний в том, что посттравматические воспоминания сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Особая форма «непрошенных воспоминаний» — галлюцина­торные переживания. При них воспоминания о случившемся, не управляемые сознанием, навязчиво и очень ярко проходят перед взором бодрствующего человека, так что события текущей реаль­ности отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем вос­поминания. И человек склонен чувствовать, думать, действовать так же, как он вел себя во время той страшной или постыдной ситуации, которую не может забыть. Галлюцинаторные посттравматические переживания провоцируются наркотиками и алкоголем, но бывают и без них. Психотерапия избавляет от этой навязчивости прошлого.

Ночные кошмары у людей, страдающих от ПТСР, так же можно рассматривать как «непрошенные воспоминания». Жуткие сновидения бывают двух типов. Первые с точностью видеозаписи воспроизводят травмировавшее событие. Перед тем, как оно при­снилось первый раз, человек его совершенно не помнит, вместо него провал в памяти. Но вот оно поднялось во сне из памяти, мучает потом и во снах, и помнится наяву. Кошмарные сны вто­рого типа не связаны с реальностью. И обстановка, и персонажи в них могут сменяться раз от раза. Однако методами психоанализа можно обнаружить их связь с психотравмой.

Навязчивость прошлого, напоминающая о себе в снах, как замечает Б. Колодзин, — самый пугающий симптом посттрав­матического стресса. Бывает, человек мечется во сне, сонный выкрикивает угрозы или мольбы и просыпается усталый, как по­сле борьбы, но не помнит сна, это тоже напоминания о прошлой психологической травме, болезненно хранящиеся в памяти. На­вязчивое психотравмирующее прошлое раскрепощается во время сна, вызывая бессонницу. Человек страшится кошмаров и не может заснуть. Ночные кошмары и пробуждения из-за сновиде­ний, которые каждый раз создают новые психотравмы. Может •возникать особая форма ПТСР - просоночный стресс. Либо его агрессивная форма с опасностью суицида, или гиперактивная с неконтролируемой агрессивной жестокостью.

С позиции современной сомнологии (науки о сне) не вполне понятен следующий феномен, нередко оказывающийся причиной суицида, людей, переживающих ПТСР. Их самочувствие днем во время работы, отдыха, общения, казалось бы, ничем не омрачены. Однако, они просыпаются под утро еще затемно из-за чувства тес-нения в груди и дрожи во всем теле, с частым сердцебиением и с не­выносимо горестным ощущением себя негодяем или человеком, ни на что не годным и потому недостойным жить. Проснувшись, они 'отчетливо помнят, что сновидение, прерванное пробуждением, было эмоционально-индифферентным, не содержало никаких страшных, угнетающих и даже просто неприятных сцен, следовательно, не сновидение, а иной процесс, идущий одновременно с ним, созда­ет мучительный дискомфорт у пробудившегося от сна человека. IS поисках избавления от мучительного, безнадежного горя, от не­переносимо тягостного ощущения, заполняющего грудь, человек в таком просоночном состоянии подвержен риску самоубийства, если рядом нет никого заботливо-успокаивающего. Приступы такого мучительно-горестного отчаяния бывают, когда у людей, занимаю­щихся творческим трудом, возникает интеллектуальное изнурение, «о нет условий для рекреации. Немало писателей, артистов уходили из жизни в таком состоянии (см. 4.1.4). И неверно катамнестическое Определение причины их гибели — как неблагоприятного исхода маниакально-депрессивного психоза (см. также 4.1.3. Е.).

Память о прошлом часто терзает психику человека, пере­жившего смерть близких ему людей. Это может быть из-за не вполне осознаваемого отождествления себя с безвременно умершим. Горе его смерти и то, что оставшийся жить лишен полноты прошлой жизни, когда было общение с усопшим, раз­рушает целостность «Я», ломает привычное самосознание про­должающего жить. Возникает особая форма посттравматического стресса, называемая «работой горя» [Малкина-Пых И.Г., 2005, с. 776-861 и др.]. Даже без психотерапии должно наступать ис­целение не позже, чем через год. Если горе не затихает, то надо специализированно лечить человека.

Гибель в бою сослуживцев-соратников нередко создает пост­травматический стресс, при котором ведущим симптомом стано­вится чувство вины выжившего в боях. Это особая форма горя. Оно побуждает одних ветеранов избегать любых напоминаний о войне и о погибших. Другие, напротив, стараясь уменьшить свое горе, почитают погибших, славят их, ставят памятники им, поют песни от их имени и тем самым как бы делают их участниками ныне идущей жизни (см. также 5.5.6).

«Непризнание обществом доблести погибших в боях резко уси­ливает посттравматический стресс у выживших и вернувшихся с войны ветеранов. Это утяжеляет чувство "вины выжившего" и может побуждать к суициду. После вьетнамской войны само­убийством закончили жизнь в три раза больше вернувшихся с нее солдат, чем погибло в боях во Вьетнаме. Американские психологи пытались объяснить: "Смерть догнала тех, кто приехал с войны с покалеченной на фронте душой". Это не так. В большинстве вернулись нормальные парни, осознавшие свою силу, способность жить энергичней, интенсивней других, успокоенных в мирном довольстве. Рутинно процветающая Америка не приняла их, "не востребовала" их фронтового задора. У вьетнамских ветеранов возникал "вторичный послевоенный синдром", доброволь­но уходя из жизни, они присоединялись к погибшим на фронте друзьям, героям, не признанным обществом, оставались верными фронтовому братству» (см. [Китав-Смык Л.А., 2001, с. 62]).

«Эпидемия самоубийств» ветеранов, аналогичная той, что была в США после вьетнамской войны, прогнозировалась и в России после «чеченских войн» в конце XX в. Была создана и реализована программа предотвращения самоубийств у «воз вращенцев» с этих войн. В соответствии с этой программой мной опубликованы в СМИ статьи и интервью, целью которых было уменьшение суицидальных тенденций у ветеранов. Это была особого рода «психотерапевтическая литература», адресован­ная через СМИ не только российским военнослужащим, но и жителям Чечни, страдающим ПТРС [Китаев-Смык Л.А., 2001]. Статистические данные МВД РФ свидетельствовали о позитив­ных результатах реализации этой программы предотвращения суицидов у ветеранов «чеченских войн».

Замечено, что после дорожно-транспортных проишествий (ДТП) ПТСР интенсивней и дольше у виновников ДТП, чем у «без­винно» пострадавших, ПТСР усилено чувством вины. Однако это проявляется заметнее у людей с врожденной либо с «воспитанной» склонностью к переживанию чувства вины. Комплекс виновности может повышать виктимность человека, т. е. вероятность стать жертвой неблагоприятных и даже трагических обстоятельств. У некоторых таких людей новые трагедии, как «оплата» своей вины, уменьшают выраженность симптомов ПТСР. Однако, и комплекс вины, и виктимность могут многократно восстанавливаться, «всплывая» из эмоциональной памяти [Малкина-Пых ИТ., 2006 идр].

При ПТСР в сложнейших механизмах памяти включаются процессы, препятствующие «всплыванию» тягостных, жутких воспоминаний. Эти препятствия часто не очень избирательны и могут создавать разные нарушения памяти.

Особым симптомом посттравматического стресса бывают при­ступы неспособности концентрировать внимание на текущих событиях, на решении актуальных задач. Надо полагать, навязчи­вая память о прошлом «оттягивает» на себя внимание, когда что-то в текущий момент напоминает о былой психотравме.

В постоянно опасной, боевой обстановке выживают те, кто своевременно оказывался готовым отразить угрозу, т. е. те, кто бдителен. Это особое боевое состояние напряженной бодрости без экстаза, поначалу радостное или испуганное затем перерас­тающее в уверенность в себе с концентрацией внимания на теку­щем моменте. Возвратившись в мирную жизнь, боевой ветеран еще долго «оснащен» боевой бдительностью. Но в обыденной обстановке она нередко оказывается неуместной. Поведение такого ветерана кажется окружающим людям странным из-за его немотивированной бдительности. А он постоянно следит за всем вокруг, будто ему угрожает опасность.

Хуже если он не только готов заметить ее, не только готов отразить опасность, но сразу проявляет агрессивность, не до­жидаясь активных действий против себя, т. е. при их малейшей вероятности. Плохо, когда человек агрессивен при кажущейся конфронтации окружающих людей. Из-за немотивированной бдительности многое может показаться ему угрожающим без реальных причин.

Болезненным проявлением посттравматического стресса бывают приступы ярости. Не неумение сдерживать свой гнев, а взрывы необузданной злости: ругань, драка, попытки убийства.

Такие приступы более вероятны после приема наркотических веществ и, особенно, алкоголя.

Постоянная боевая опасность сформировала у ветеранов спо­собность к мгновенной защите еще без полного осознания того, что угрожает и как защищаться, т. е. без прохождения информаци­онных сигналов по сложнейшим нейрональным путям в централь­ной нервной системе. Человека, только что приехавшего из зоны боевых действий на Северном Кавказе, в конце XX в. можно было отличить по тому, как он быстро пригибался при звуке выхлопа автомобильного мотора. Бывали и такие, кто падал на землю при взрыве петарды. У ветеранов бывают и другие мгновенные боевые действия, не адекватные в мирной обстановке.

Под навязчивым давлением ожидания будущих опасностей психика человека, у которого посттравматический стресс, выраба­тывает особые механизмы предотвращения болезненных пережи­ваний при будущих трагедиях. Такой человек невольно избегает тесных эмоциональных контактов, чтобы потом не горевать об утрате; избегает ответственности за кого-то и за что-то.

Сложнейший процесс взаимовлияний навязчивых представ­лений о прошедших и предстоящих ужасах и невзгодах может мобилизовать волю и сознание, но может и обессилить их. Одним из проявлений последнего бывает депрессия. «В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствует нервное истощение, апатия и отрицательное отноше­ние к жизни» [Колодзин Б., 2003, с. 212]. Обессиливая человека, лишая его воли к защитным действиям, депрессия предотвращает неадекватную агрессивность, адресуемую против других людей и против себя самого. Однако свойственные посттравматическому стрессовому состоянию безответственная ярость и «воля к суи­циду», накапливаясь под покровом депрессии, могут вырываться как яростная месть или как тайное мщение [Ахмедова Х.Б., 2004]. Объектом такой посттравматической мнительности могут стать люди, «замещающие» в сознании мстителя истинных виновников его психологической травматизации.

Изучены разные типы ПТСР]Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2001]. — Тревожный тип ПТСР отличается частыми возникновения­ми немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно. Из-за этого — частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница. Такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состоя­ние.

— Астенический тип ПТСР характеризуется вялостью, слабо­стью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей. Собственная несостоя­тельность мучает, и это еще больше угнетает. Сон нарушен иначе, чем при тревожном типе ПТСР: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели. Больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких.

Людям с дисфорическим типом ПТСР свойственны посто­янная раздражительность, агрессивное недовольство и мрач­ное настроение. Они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение. За помощью не обращаются, избегают ее. Их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности.

При соматоформном типе ПТСР возникают массивные бо­лезненные ощущения внутри тела: в области сердца (54 %), в желудочно-кишечном тракте (36 %), в голове (20 %) [Малкина-Пых И.Г., 2005, с. 152]. Эти болезненные симптомы появляются, как правило спустя, 6 месяцев после психотрав-мирующего события, т. е. это отставленный вариант ПТСР. Ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Профессор Х.Б. Ахмедова, изучая мирное население Чеченской республики, пережившее военные действия, обратила внимание на фанатический тип развития личности при ПТСР. «При фанатическом варианте изменения личности обнаруживается зависимость между наличием ПТСР в сочетании с расстройством адаптации и выраженностью отчужденности, замкнутости, подо­зрительности, жестокости, прямолинейности, авторитарности. Данный вариант изменений наблюдается у лиц возбудимого и за­стревающего типа. Сочетание указных черт, снижающие гибкость, конструктивность, открытость, эмоциональную упорядоченность поведения. В 39,2% случаях приводит к формированию регидных установок, достигающих уровня сверхценных идей, в частности идей мести... При фанатическом варианте изменения личности смысл жизни меняется: в 77 % случаев смыслом жизни стано­вится месть и в 32 % случаев утверждается, что жизнь не имеет смысла [Ахмедова Х.Б., 2004, с. 37-38].

Исследователи и клиницисты, курирующие (от лат. curatio — лечение, забота, попечение) людей, страдающих от ПТСР, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике «F43.1, МКБ-10», посвященной этому расстройству.

«Исследования американских психологов показали долго­срочные эффекты на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не прово­дилось (Фиглей, 1989; Крушен, 1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии не-леченного человека с ПТСР.

Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного возбуж­дения. Акты вербального и физического насилия над другими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близо­сти в семье, не только сексуальные, но и все остальные межлич­ностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собственных чувствах. Таким образом, эмоционально отходят от других членов семьи. Через некоторое время такая коммуникация приводят к недостатку до­верия и чувству фрустрации.

Третий вариант — общая неудовлетворенность всей семьи. Человек с ПТСР начинает злоупотреблять алкоголем или другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабиль­ности, и в один из них может распасться.

Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного че­ловека до такой степени, что созависимый человек жертвует свои­ми потребностями и эмоциями, своей жизнью для удовлетворения потребностей и желаний другого человека. Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т. д.» [Александров А.Е., 2005, с. 200-201 ].

4.5.4. Боевой посттравматический стресс

Неспособность сотен тысяч американских ветеранов, адапти­ровавшихся к жутким условиям войны во Вьетнаме, реадаптиро­ваться к благополучию мирной, комфортной жизни в США (более 150 тысяч из них, так или иначе покончили с собой), заставила обратить особое внимание на боевой стресс и его последствия. Обширная, многолетняя программа обследований возвращающих­ся с войны комбатантов (от фр. combattant — лицо, входящее в состав вооруженных сил воюющего государства и принимающее участие в боевых действиях) позволила описать сложную много­факторную симптоматику психических и телесных расстройств у ветеранов войны.

Различают два типа причин боевого ПТСР: во-первых, это психотравма, вызвавшая заметные стрессовые изменения психи­ческого и физического сотояния и явные нарушения поведения (агрессия, паническое бегство, либо оцепенение, уход «в себя» и др) Другого рода причины ПТСР актуализируются у людей, успешно участвовавших в боях, но не способных к реадаптации в мирной жизни.

То, какие факторы оказываются более значимыми в возник­новении ПТСР, зависит и от характера боевой психотравмы, и от сопутствующего ей физического травмирования (ранения, контузии, ожога), от генетической предрасположенности и от характера послевоенной жизни пострадавшего бойца.

Причиной возобновления ПТСР после латентного спокойного периода бывают повторные травматизации. Ими могут стать и негативные отношения окружающих людей, медицинского пер­сонала, социальных работников. Это бывает из-за того, что у них сформировался своеобразный психологический комплекс в виде неосознаваемого протеста против возможности возникновении у них самих такого же недуга, таких же нарушений здоровья и поведения, какие они видят и лечат у страдающих ПТСР [Тара-брина М.В., 2001 ]. Такое нарушение профессионального навыка хорошо изучено и названо «выгорание персонала» [Maslach С, 1976 и др.] (см. 5.7). С психоаналитических позиций данный фе­номен можно рассматривать как «контрперенос» с вытеснением собственной тревожности, пробуждаемой видом несчастий. Но надо иметь в виду, что повторная травматизация может возникать у страдающих ПТСР и из-за оберегания их от обыденных житей­ских стрессов, т. е. в результате гиперопеки.

«По определению И. Б. Ушакова и Ю. А. Бубеева (2003), боевой стресс является системной многоуровневой реакци­ей организма человека на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы с противником и сопровождающих его социально-бытовых условий, с реальным осознаванием высокого риска гибели или серьезной утраты здоровья, которая прояв­ляется на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при значительной, а возможно ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых эго-структур» [Василевский В. Г., Фастовцев, Г. А., 2005, с. 41]. Многолетние исследования боевого стресса [Kormos Н. R., 1978, р. 3—22; Литвинцев СВ., 1994; Снедков Е. В., 1997; Довгополюк А. Б., 1997; Епачинцева Е. М., 2001; Харитонов А.Н., Тимченко Г.Н., 2002; Дмитриева Т. Б., Васильевский В. Г., Растовцев Г. А., 2003; Василевский В. Г., Фастовец Г. А., 2005, с. 32-53 и др ] показали, что боевые ПТСР более многообразны и часто бывают более продолжительными, чем ПТСР мирного времени из-за кумулированных (накопленных) в душе, в памяти многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перена­пряжения, горя утрат соратников, сопереживаний с ранеными. В ходе боевых действий формируется постоянная тревожная настороженность, готовность к мгновенному агрессивному от­ражению врага. При этом снижается ощущение ценности челове­ческой жизни и ответственности за свою агрессивность. Важно и то, что военнослужащих заранее готовят к боям, их психика в боях настраивается на стремление выжить любой ценой.

Совокупность этих необходимых на войне трансформаций пси­хики бойцов, во-первых, нередко дается ценой изнурения психики, что также ведет к психическим и соматическим нарушениям, т. е. к ПТСР. Во-вторых, такая трансформация надолго сохраняется и становится причиной ПТРС после возврата к мирной жизни. И чем в более благополучную мирную жизнь возвращаются фронтовики, тем более травматичной (и ведущей к ПТСР) становится попытка реадаптации к жизни без войны. Многолетние исследования, руководимые Н.В. Тарабриной, показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жиз­ненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентации» [Зеленова М.Е., 2005, с. 91].

В виду лучшей изученности боевого ПТСР, чем после других чрезвычайных ситуаций, на его примере нагляднее видны стадии развития этого растройства. Здесь изложены результаты анализа стадийности боевого ПТСР по В.Г. Василевскому и Г. А. Фастовцу [Василевский В.Г., Фастовец, Г.А., 2005].

Как первую стадию ПТСР, они рассматривают острые аф­фективные реакции непосредственно в боевой обстановке; в бою, при обстреле, под бомбежкой. Для некоторых солдат боевое напряжение может быть изначально чрезмерным и сразу сорвать адаптацию к боевым эмоционально-психическим нагрузкам. Боль­шинство военнослужащих так или иначе адаптируется к боевой обстановке, но есть и те, у кого-то уже первое знакомство с ней становится началом надолго скрытого, латентного формирова­ния ПТСР. Среди острых аффективных реакций в боях наиболее заметны: эмоционально насыщенные переживания с сужением сознания и поля восприятия, повышение у одних активности.

у других, напротив, пассивности поведения, ослабление интел­лектуальных способностей и потому безотчетная внушаемость (подчиненность командам, либо «заражение» паническими дей­ствиями окружающих). Или, напротив, полная потеря контакта с внешней обстановкой.

После аффективного перенапряжения в бою, под бомбежкой наступает эмоциональное истощение с астенией и переживания опустошенности, душевного потрясения. «Ближайшие исходы состояний, возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны — практическое выздоров­ление наступало в 67 % случаях. Однако, вероятность развития хронических последствий боевой психологической травмы в от­даленном периоде оказывалась при этом выше (р<0,05). Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослежи­ваются в 48,7 % случаях; среди остальных военнослужащих — в 20 %» [Снедков Е. В., 1997, с. 24].

Важной и специфической особенностью ПТСР оказывается то, что после окончания периода времени, насыщенного пси-хотравмирующими событиями, когда исчезает эмоциональное перенапряжение, многим людям кажется, что вернулось хорошее самочувствие. У них нет жалоб на здоровье и прошлые психо­травмы кажутся забытыми. Но позднее оказывается, что это латентный (скрытый, переходный) период формирования ПТСР и болезнь к ним возвращается снова (о латентном периоде подробнее — ниже).

Из-за многократных острых стрессовых нагрузок и нервно-пси­хического изнурения в боях, минуя латентный период, или после него могут возникать невротические реакции. Это еще одна стадия на пути к стойкому ПТСР. Появляются клинически вы­раженные, синдромально оформленные психические реакции на фоне соматовегетативных расстройств, значительная личностная и социальная дезадаптация. Каждая новая, даже не значительная трудность ухудшает психическое состояние, любая опасность усугубляет болезненно-тревожные переживания. Но они могут инвертироваться, превращаясь в неразумное пренебрежение опасностью или в протестные вспышки агрессивности, которые нарушают сплоченность в боевом подразделении, ухудшают дисциплину. Результаты таких невротических реакций — зна­чительное снижение боеспособности.

Следующей стадией в патогенезе ПТСР становятся патоло­гические изменения характера, которые приближают состояние человека к развернутой картине ПТСР, и в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни. Это невро­тическое развитие характера не одинаково у разных людей.