Влияние на длительный стресс дополнительных кратких стрессоров 25 страница

Оно зависит от генетических, личностных факторов, влияний социальной среды и особенностей военной деятельности или отдельных поступков: героических или предосудительных с обы­денной точки зрения.

Стойкое, многосимптомное, развернутое ПТСР В.Г. Ва­силевский и Г.А. Фастовцов предлагают рассматривать как за­ключительную стадию его развития.

С позиции академиков П.К. Анохина и К.В. Судакова стадий­ность развития ПТСР можно рассматривать как череду формиро­ваний функциональных систем, способствующих адаптированию психологически травмированного человека к «требованиям» дальнейшей жизни [Анохин П.К., 1980; Судаков К.В., 1981]

Важным психотравмирующим фактором становится дли­тельное пребывание воинов в зоне боев. Казалось бы, хорошо известно, что многие из них в сражениях «закаляются», адаптируясь в смертельно-опасной обстановке, они осознают себя стойкими, непобедимыми, неустрашимыми. Обширные исследования боевого стресса в «афганской» и на «чеченских» войнах, проведенные Е.В. Снедковым, существенно дополняют и исправляют вышеприведенное суждение о «боевом закали­вании». Он обнаружил, что действительно на протяжении до 6 месяцев пребывания в боевой обстановке у 20,3 % боевого контингента повышаются адаптивные способности личности, бойцы становятся стойкими, обстрелянными, способными успешно противостоять противнику. У 42,6 % воинов нет заметных эмоционально-поведенческих изменений. Однако у 36,1 % — возникает «стойкая социально-психологическая дезадаптация». В боевых подразделениях, участвующих в боях от 7 месяцев до 1-го года число солдат и офицеров с повысив­шейся адаптивностью к боевым экстремальным воздействиям уменьшалось до 5,8 %, и напротив, «стойкая дезадаптация» — нарушение способности адаптироваться к опасностям и тяготам войны — была отмечена в 61,1 %. Пребывание более года в боевой обстановке создает такую «личностную дезадаптацию» у 83,3 %; спустя год ни у кого уже не сохраняется повышенной адаптированности к боевому стрессу [Снедков Е.В., 1997, с. 31 ]. «Вероятность развития хронических последствий боевой пси­хической травмы напрямую зависит от тяжести перенесенного стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях театра военных действий. Она увеличивается у военнослужащих с наличием акцентуации характера эпилеп-тоидного, гипертимного, неустойчивого и конформного типа» [Снедков Е.В., 1997, с. 44].

Привлекает внимание то, что во время локальных войн Совет­ского Союза и России в минувшем столетии процент случаев «во­енной истерии» был меньше (поданным Е. В. Снедкова [там же]), чем в ходе Первой и Второй мировых войн (по данным С.Н. Да-виденкова) [Давиденков С.Н., 1915; Психозы и психоневрозы войны, 1934 и др.]. Причина различия не только в разных методах диагностики, но и в том, что Первая и Вторая мировые войны были в значительной мере патриотичны и, что немаловажно, велись «публично». Напротив, «афганская война» велась «секретно». «Военнослужащим-афганцам», как правило, не позволялось раз­глашать — где и как они были травмированы. Даже их — убитых хоронили «секретно», не указывая, где погиб. Это подавляло демонстративную (истероидно-конверсивную) составляющую в симптоматике ПТСР. Во время «чеченских войн» к такой форме «подавления» прибавилось создававшееся СМИ отрицательное общественное мнение об этих войнах и о возвращавшихся с них ветеранах. Их невольная истероидная демонстративность инвер­тировалась (превращалась) в другие проявления ПТСР

Сравнивать ПТСР, возникавшие во время разных войн — дело не благодарное, т. к. не было единых критериев. И все же. Анализ клинических даннах, накопленных во время Великой Отечествен­ной войны, свидетельствует о том, что «были отмечены колебания в течении психотического процесса травматической этиологии от легкой оглушенности со спутанностью до картин тяжелой и, ирреверзобильной травматической дедеменции. Динамика опи­сываемых форм представляется в следующем виде

Частота процесса:

Второй год войны — 5,5 %.

Третий год войны — 4,3 %.

Четвертый год войны — 2,4 %.

Выписано в часть:

Второй год войны — 23,1 %.

Третий год войны — 56,5 %.

Четвертый год войны — 20 % к числу лечившихся.

Второй представлена группа экзогенных психозов. Довольно обширное место в этой группе, как специфические психозы во­енного времени, занимают психозы в связи с тяжелой потерей и соматическим истощением. Во второй год войны — 6,9 %, в третий год — 7,2 %, в четвертый год — 4,6 % ко всему числу лечившихся в психотделениях.

Характерным клиническим ядром у больных этой группы яв­ляется картина своеобразного гипоманиакального возбуждения часто со спутанностью, создающей картины подлинной спутан­ной мании. В отличие от других форм экзогенного типа реакций, астения никогда не преобладает. Больные весьма приподняты, возбуждены Наблюдается упорная асомния, переоценка соб­ственных возможностей, постоянные переходы от благодушия к гневу, эксплозивным реакциям и двигательному возбуждению.

Интересно отметить, что в первые годы войны в обстановке тяжелых и изнурительных оборонительных боев, часто в обста­новке окружения и пр., наблюдалось большое преобладание этих форм психоза, нежели в последние наиболее благоприятные для фронта годы.

Во второй год войны — 18,9 %.

Третий год войны — 10,2 %.

Четвертый год войны — 8 %.

Такое демонстративное снижение случаев заболевания с острыми или более пролонгированными психогенными процес­сами, естественно, находит свое объяснение в изменившихся в благоприятную сторону условиях ведения войны, повышением морального состояния участников боев и прочими условиями позитивного порядка» [Гаврилова Т.В., 2005, с. 62].

Современные историки отмечают, что «Советские психиатры единодушно указывают на сравнительную малочисленность пси­хогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны. В этом, несомненно, сказывают­ся высокий морально-политический уровень бойца Советской Армии и большая нервно психическая выносливость советского человека» [там же, с. 62—63]. Патетика этого суждения не должна вызывать недоверие к ней. Я сам помню, что уверенность в раз­громе фашизма преобладала во время Великой Отечественной войны и положительно влияла на стойкость населения СССР и Советской Армии. Однако, вызывает сомнение утверждение о том, что преобладала «сравнительная малочисленность психогенных в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны». Тогда жестко карались любые проявления «пораженчества», «упадничества», «неверие в свои силы». Потому заместители по политической части (замполиты) начальников военно-медицинских учреждений (медсанбатов, госпиталей и др.) часто были вынуждены корректировать сообщения (сводки) о диагнозах, уменьшая численность истериков, астеников. Если бы замполиты не делали бы этого, то были бы наказаны за «пло­хую партийно-воспитательную работу». Потому достоверность исторических документов может быть выявлена только с учетом лжи, заключенной в них.

Анализ частоты возникновения ПТСР в локальных войнах второй половины XX века свидетельствует о том, что «есть все основания утверждать, что перенесенные участниками боевых действий на территории Чеченской республики психотравми-руюшие события имеют более выраженный негативный характер в сравнении с аналогичными событиями, пережитыми воєнно служащими в Афганистане.» [там же, с. 61]. Это справедливое суждение. Но повторим, что трудно сравнивать психическую трав-мированность ветеранов разных войн. Потому что так или иначе, засекречиваются данные о боевых потерях, кроме того, надо учитывать психическую травмированность войной и населения, среди которого оказываются вернувшиеся с войны ветераны.

Как указывалось, благополучное, не желающее омрачать своей жизни население США не было готовым принять «вьетнамских ветеранов». Это породило «эпидемию» самоубийств. Тогда же возникли понятия: ПТСР и «вьетнамский синдром». Наиболее психотравмирующим фактором, усиливающим ПТСР у возвра­щающихся после боев в Афганистане «афганских ветеранов» было, напротив, неприятие их все более беднеющим населением СССР. В последнее десятилетие коммунистического режима в советской стране была крайняя недостаточность продовольствия, одежды, жилья и длиннющие очереди во всех магазинах. Афган­ские ветераны имели льготы, т. е. право вне очереди покупать еду, промтовары. Это вызывало озлобление людей, стоящих там часами, «ветеранам кричали: "Убийцы! Недобитки!" или что-нибудь подобное, — писал тогда профессор Н.Н. Энгвер.— Дело кончается либо драками, либо самоубийствами. Я хочу, чтобы все поняли: "афганцы" приходят к мысли о самоубийстве пото­му, что для них непереносима мысль об утрате своей ценности, своего достоинства в глазах соотечественников, чье раболепное молчание не уберегло солдат от страшной судьбы. "Афганцы" не могут перестать хотеть быть ценимыми. Наша черствость ввергла их в войну, наша же черствость доводит слишком многих из них до самоубийств. Этот урок афганской войны надо усвоить всем» [Энгвер Н.Н., 1991, с. 4].

Две последующие чеченские войны показали наивность при­зывов профессора. «Уроки войны» учат людей, вознесенных к вершинам государственной власти по-новому начинать новые войны: ожесточеннее, страшнее. Использование новейших технических средств, ракетного и бронетанкового оружия (пока еще не применялось оружие массового уничтожения?) делает военные побоища кровопролитнее и мучительнее. Наглядность этого — главная причина большей выраженности ПТСР у вете­ранов «чеченских войн», чем у «афганцев». И это несмотря на то, что российское общество уже не отвергает воевавших на Север­ном Кавказе, уважает, приветствует их. Часто на площадях, на рынках, в электричках, в метро можно слышать песни ветеранов чеченской войны, собирающих подаяния. Это новый фольклорный песенный жанр (см. 5.5.6).

Актуальнейшей проблемой становится изучение ПТСР у мирного населения на «театрах военных действий», там, где при­меняется современное оружие в миротворческих целях.

Далеко не у всех свидетелей жестокости и у совершивших изуверские действия возникает впоследствии ПТСР. Многое в возникновении этих расстройств зависит от социокультурных особенностей времени и места совершенных действий, неблаго­видных с точки зрения обычной морали. Предоставлю читателю самому (читательнице самой) оценивать психологическую и моральную сущность поступков в ходе войны 1812 г., совер­шенных людьми не военными, прозванными тогда «партизана­ми». Ниже — художественное изложение эпизода той войны в стихотворении великого русского поэта Н.А. Некрасова (но прежде вспомним, что «службой» в просторечии называли во­енного человека):

«Так служба! сам ты в той войне

Дрался — тебе и книги в руки;

Да дай сказать словцо и мне:

Мы сами делывали штуки.

— Как затесался к нам француз; Да увидал, что проку мало; Пришел он, помнишь ты, в конфуз И на попятный тотчас драло. Поймали мы одну семью;

Отца да мать с тремя щенками: Тотчас ухлопали мусью; Не из фузеи — кулаками! Жена давай вопить, стонать; Рвет волоса, — глядим да тужим! Жаль стало: топорищем хвать -И протянулась рядом с мужем! Глядь дети! Нет на них лица: Ломают руки, воют, скачут; Лепечут — не поймешь словца -И в голос, бедненькие, плачут. Слеза прошибла нас, ей-ей! Как быть? Мы долго толковали; Пришибли бедных поскорей; Да вместе всех и закопали...

— Так вот что, служба! Верь же мне: Мы не сидели сложа руки;

И хоть не бились на войне;

А сами делывали штуки!» [Некрасов Н.А., 1886, с. 46—47].

Если описываемое стихами событие имело место, а, скорее всего, это так, то отношение к плачущим жертвам, возможно, не было ни ерническим, как у «рассказчика», ни парадоксально-жалостливым, как у «героев» рассказа. Слезливость виновников перед расправой над ними очень часто ожесточает мстителей: «Не дави меня слезой!», «Москва слезам не верит». Французская армия в 1812 г., конечно, была виновна перед русским мирным населением, которое она грабила, «реквизируя» продовольствие и фураж. Описанная Н.А. Некрасовым, казалось бы, бессмыс­ленная, расправа над безоружными могла быть действенным результатом военного стресса, пережитого ограбленными кре­стьянами, и острой, не вполне контролируемой потребностью ото­мстить какой-либо ритуальной жертве за поругание. Ксенофобия, вспыхнувшая по отношению к иноязычным инородцам, сделала неизбежным их убийство. И как бывает «радость со слезами на глазах», так в затяжных критических, кризисных условиях слу­чается и «ожесточение и жестокость со слезами на глазах». Их причиной становится посттравматическое стрессовое состояние. Берегитесь его.

Здесь следует вспомнить, что отношение к смерти не оди­наково у разного типа личностей (см. 4.2 и [Китаев-Смык Л.А., 1983, с. 260-267]). Как говорил и писал В.В. Налимов, в любой исторической эпохе есть люди, психическая сущность которых (на генетической основе) адекватна моральным, психологическим, социальным требованиям эпохи. Но люди с той же генетической основой психики оказываются «ненормальными», «сумасшедши­ми», «преступными маньяками», родившись в другую историче­скую эпоху с иными нормами жизни.

4.5.5. Латентный (переходный) период посттравматического стрессового расстройства

Во время войны США во Вьетнаме всерьез обратили внимание на то, что у ветеранов, благополучно отпраздновавших возвра­щение к мирной жизни, оправившихся после боевого стресса, вдруг возвращаются его тяжелейшие симптомы [Kolb L.C., 1983; Kolb L.C., Mutalipassi L.R., 1982 и др.].

После исчезновения опасностей, травмировавших психику, прекращаются острые стрессовые реакции. Но для многих людей — это далеко не полное избавление от последствий психологической травмы. У них наступает скрытый (латент­ный, переходный) период ПТСР. После недолгих психотравм, когда угроза их повторения ничтожно мала, переходный пери­од длится всего несколько дней. После длительного сильного психологического травмирования переходный период может продолжаться несколько месяцев (как правило — не больше шести месяцев — см. МКБ-10), но иногда длится годы и деся­тилетия. В это время может быть негативно изменено само­чувствие, поведение, отношение к себе и к людям, но все это не заставляет человека, пережившего стресс, обращаться за помощью к врачам и к психологам. Немного нарушается сон, ухудшается аппетит, проявляются несвойственные человеку нерешительность и несамостоятельность, повышается осмотри­тельность. Замечено, что в переходном периоде люди либо ищут опору в общении, либо, напротив, замыкаются в себе. «Объем и качество оказываемой психолого-психиатрической помощи и социальные мероприятия, которые проводятся в "переходный" период, в значительной мере определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на ресоциализацию пострадавших» [Кекелидзе З.И., 2005, с. 82].

Одной из первых стала использовать комплексное иссле­дование боевого ПТРС 3. Соломон в Израиле [Solomon Z., Benbenishy R.. 1986; Solomon Z., Mikulincer M., Blech A., 1988 и др.]. Особое значение она придавала латентному периоду после боевой психотравмы. Ее небольшая группа энтузиастов ока­залась более результативной, чем большая громоздкая струк­тура — «Администрация военных ветеранов» в США. Захава Соломон создала трехступенчатую медикопсихологическую систему диагностики и лечения ПТСР, возникающего в боевой обстановке. На первой ступени психологи опрашивали после боя командиров. По их отчетам выявляли для последующего обследования тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоцио­нально (активно, либо пассивно) переживал стресс в бою. На второй ступени этих военнослужащих, когда их боевое под­разделение отводилось на отдых, обследовали, чтобы выявить латентное «вызревание» ПТСР; При необходимости их сразу отправляли в госпиталь для профилактики развернутых форм ПТСР. Третий этап — лечение тех, кому не помогла профилак­тика и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.

Многолетние исследования эффективности психологической реабилитации военнослужащих после боевых травм во время «афганской» и «чеченских войн» подтвердили целесообразность «многоступенчатой» психологической службы в боевой обста­новке [Снедков Е. В., 1997]. «Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием» [Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 12]

«Ступенчатость», «фазность» в динамике ПТСР используется для его профилактики и лечения [Цыганков Б. Д., Григорьев М.Э., 2000; Марьин М. И., Касперович В. Г., 2003; Шилова Л. А., 2003; Кекелидзе 3. И., 2005 и др.].

Во время переходного (латентного) периода интересы человека устремлены на то, чтобы узнать — не повторится ли чрезвычайная ситуация и как ее избежать. Это помогает уменьшить психоло­гическое и иное травмирование при повторении экстремальной ситуации. Академик А.Б. Смулевич отмечает, что сигналами о возможности развернутой картины ПТСР. т. е. маркерами латент­ного периода, могут быть субдепрессивность и гипоманиакаль-ность людей, ранее подвергшихся психическому травмированию [Смулевич А.Б., 2006].

Лечебно-профилактические мероприятия во время латентного периода ПТСР существенно уменьшают число развернутых форм этого расстройства после любых чрезвычайных ситуаций. Однако есть разные мнения о том, когда наиболее эффективны эти меро­приятия. Многие утверждают, что чем раньше после психотрав­мы они начаты, — тем лучше. Но ряд практических психологов заметили, что надо уловить в динамике ПТСР момент, когда оно уже «вызрело», но развернутой формы расстройства еще нет. Часто это бывает к исходу третьего месяца после психотравмы [Захарова СИ., 2006 и др.]

Что происходит в психике после редукции острой реакции на стрессор во время латентного (переходного) периода перед разворачиванием болезненной симптоматики ПТСР? Почему ПТСР может формироваться, минуя латентный период? Попытки ответить на эти вопросы показывают лишь сложность проблемы изучения «работы травмы» в душе человека.

Что же становится причиной массивного разворачивания ПТСР после «благополучного», латентного периода, после, ка­залось бы, оставшегося в прошлом и забытого события, некогда травмировавшего психику?

- Может быть, причиной стали новые, пусть даже небольшие, не сильные психотравмы, «ударившие» по еще чувствитель­ной, хотя и зажившей «душевной ране»? Ведь даже слабый «повторный удар» может вызвать «фейерверк» психических расстройств.

~ Заболевание затаивается и зреет, как «неизгладимая память» об ужасном и недопустимом событии, и, «не помещаясь» в глубинах души, начинает проявляться как уже неадекватная борьба с давно минувшим.

—Или давняя психотравма, оставшись неотреагированной (невы­плаканной, нерассказанной толком никому, неисповеданной) почти бессимптомно, исподволь мучает душу, истощает пси­хику. И вот теперь наступает момент, когда вновь необходима «защита болезнью» («уход в болезнь») от никак не забываемого несчастья?

—Либо взрослеющий (или стареющий) человек, несущий свою психотравму по периодам своей жизни, попал на неблагопри­ятный ее отрезок?

—Возможно, латентный период зреющего ПТСР заверша­ется исчерпанием в душе, в подсознании способности терпеть свою вину из-за участия в кровавых деяниях (или виновности»зрителя» в несправедливостях, творимых другими людьми).

—Но может быть, у вернувшегося воина — исчерпание способно­сти терпеть «новизну» мирной жизни? Ведь его самосознание сформировано войной, он все еще готов лишь к жизни, полной опасности.

—И еще, у ветерана возможно исчерпание подсознательных ожиданий возврата в мир экстремальных радостей борьбы и побед, риска жизнью и счастья дружеской поддержки сорат­ников. Человек познал свою сущность бесстрашного воина и хочет им быть, и кончаются силы ждать возвращения в бой. Смертельного риска нет в мирной жизни, и это действует на бойца как психотравма.

Перечень предположений можно продолжать, но часто остается неясным, чем все же определяется продолжительность латентного периода перед разворачиванием полной картины ПТСР. Причины отставленной интенсификации ПТСР могут быть разными. Чем правильнее они поняты лечащими психологом, психиатром и чем раньше начато «опережающее» лечение, тем надежнее выздоровление при ПТСР.

«Таинственность» латентного периода ПТСР высвечивает не­понятность всей картины этого расстройства. И все же можно с уверенностью видеть, что ПТСР — это сложнейшим образом, так или иначе трансформированная неудовлетворяемая страсть отмщения (может быть и самому себе) за неотреагированную психотравму. Не случайно Е.О. Александров пишет: «Могут отметить, что в случаях насилия, когда жертва активно сопро­тивлялась, то клиника ПТСР протекает значительно мягче и за­канчивается быстрее, если вообще развивается, и впоследствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно» [Александров Е.О., 2005, с. 77].

Во время латентного периода страсть отмщения неосознаваемо зреет. И если мстить уже некому, то шквал мстительности обруши­вается на того, кто не смог отомстить, отреагировать, отыграться, т. е. на себя самого, претерпевшего некогда психотравму.

Многие исследователи считают причиной ПТСР истощение механизмов вытеснения из сознания психотравмы [Малкина-Пых И.Г.,2006идр.].

Выдающийся мыслитель прошлого столетия В. И. Володкович, объясняя ПТСР, основывался на положении Зигмунда Фрейда о том, что «человеческое влечение бывает только двух родов: ...сексуальным... либо те, что направлены на разрушение и убий­ства» [Фрейд 3., 1992, с. 264]. Оба эти влечения направлены на продление своей жизни, либо сексуально — в потомстве, либо войной, защищая себя и свое потомство. 3. Фрейд в начале XX в. писал: «Мы видим, таким образом, что и в обществе не избежать насильственного разрешения конфликта интересов. Но повсед­невные нужды и общие заботы, происходящие из повседневной жизни, способствуют быстрому оканчиванию такой борьбы, и вероятность мирного решения в этих условиях постепенно воз­растает» [там же, с. 261].

Вторая мировая война, потом частые локальные войны и ныне нарастание терроризма — свидетельства порочного оптимизма Фрейда. Вопреки ему, и все же основываясь на его учении о двух влечениях, Владимир Володкович говорит: «Если человек ощутил, пережил (а не только ждал) одно или оба эти главные влечения-переживания, то велика вероятность, что потом он все время будет жаждать их. И эти влечения-переживания должны воспроизво­диться. Если их нет, то возникают "болезнь жажды любви" и "болезньжажды войны". Это и есть развернутые формы ПТСР. Обыденные неврозы и психосоматические болезни (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, страдания желудочно-кишечной системы, опухоли) — это ПТСР, возникающие из-за "стресса жизни", а точнее, из-за неудовлетворенной жажды любви (в самом широком смысле). А вот ПТСР боевых ветеранов еще и из-за неутоляемого влечения к войне, точнее из-за жажды побед в смертельно-опасных сражениях» [Володкович В.И., 2006].

4.5.6. Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой болезни

Особенно интенсивные, долгие и болезненные изменения психики образуются после обезображивающих ожогов. Тогда ПТСР формируется, во-первых, из-за психологической «огнен­ной травмы» (пожара, взрыва), из-за обваривания кипятком, раскаленной смолой, горячим газом и др. Во-вторых, из-за боли в обожженных местах и страданий во время лечения. В-третьих, из-за утраты своего прежнего облика (нормального, привычного, красивого). И наконец, из-за негативного отно­шения окружающих людей к обезображенной личности (из-за частых столкновений с их испугом, смущением, отвращением, стыдом). Сходные расстройства и страдания бывают у людей, изувеченных ранениями.

На пожаре у обжигаемых людей возможны два типа стрессо­вого поведения: активное (метание, бег, попытки тушить себя, вопли, крики) и пассивное (оцепенение, «комок в горле», «руки, и ноги, как ватные», ступор, каталепсия). После огненной трав­мы бывает частичная или полная амнезия, забывание страшного события.

Сразу после интенсивных, обширных ожогов наступает шок (от англ. Shock — удар, потрясение). Его психологиче­ские компоненты: ужас из-за случившегося, боль и надежда на спасение. Бывают два варианта шокового состояния. При первом возникает адинамия (обездвиженность), снижение способности осознать случившееся и понять что происходит. Нередко — помрачение сознания. При втором варианте ожого­вого шока — эмоциональная возбужденность: больной мечется, плачет и кричит от боли. Его мучают кошмарные видения, могут возникать обманы восприятия и псевдогаллюцинации. Иногда, чаще у пожилых людей, возникают психозы. Головная боль, головокружение, помраченное сознание, тошнота и рвота во время шока свидетельствуют о нарушениях в центральной нервной системе. Это подтверждается результатами электро­энцефалографии.

В первой половине XX столетия большинство погибших от ожогов умирало на стадии шока. Сейчас разработаны и успеш­но применяются методы противошоковой терапии. Среди них главные — применение болеутоляющих средств (анальгетиков), уменьшающих страх (ангсиолитиков), успокаивающих (седатив­них препаратов) и компенсаторные введения в организм больших количеств жидкости, содержащей белок.

Какова ведущая причина смерти обожженных на стадии шока? Перенапряжение, разрушения и расстройства жизненно-важных систем организма, или неосознаваемый субъектом отказ от жизни, невыносимой из-за ужаса, боли, страданий? Рациональные ответы на эти вопросы подсказывают оптимальную тактику лечения при ожоговом стрессе.

Еще до окончания шока начинает проявляться токсемия (от греч. Toxikon — яд + haema — кровь, текущая внутри тела), т. е. отравление организма попадающими в кровь продуктами распада обожженных тканей тела. В начале стадии токсемии у большинства обожженных возникает депрессия. По данным психологического исследования, проведенного Светланой Григорьевной Лафи (под моим руководством), ожоговый стресс с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37% пациентов, в 18,18% он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией, а в 3,6% невыносимой болью. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением кон­тролировать ситуацию характерно для 21,81% обожженных [Лафи С.Г., 1996].

С.Г. Лафи описала следующие категории людей, у которых ожоговый шок и начинающаяся токсемия делают ярко выра­женными стрессовые изменения поведения, отношения к себе и окружающим людям:

- активные, обращенные во вне, постоянно ищущие мнения о себе и своей травме у других людей;

- активно-деятельные, ориентированные исключительно на себя;

- активно-протестные, «отрицатели-бунтари»;

- пассивные, ведомые, зависимые от других больных и от пер­сонала;

- пассивно-замкнутые, упрямо-настороженные;

- спокойные, с поведением, адекватным травме и больничной обстановке;

- инфантилизированные личности.

На стадии токсемии у обожженных возрастают депрессия и тревожность, повышается эмоциональная реактивность.

При обширных и глубоких ожогах происходит редукция (от латин. — reduction — отодвигание назад, упрощение) психиче­ских процессов и функций, т. е. спонтанная инфантилизация, даже с уподоблением младенческому поведению. По мнению ветерана реаниматологии Р. Н. Кокубава, «чем больше отрав­ление при токсемии, тем ниже и ниже спускается обожженный человек по ступеням биологической эволюции. Выздоровление сопровождается подъемом по тем же ступеням, первоначально с зоологическим, затем с младенческим и лишь потом взрослым реагированием» [Кокубава Р.Н., 2006].

По данным С.Г. Лафи, редукция психических функций наблю­далась у 23,61 % больных с ожоговой болезнью [Лафи С.Г.,1996]. Редукция психики при тяжелом заболевании — это использование организмом адаптивно-защитных механизмов (процессов, функций), сформировавшихся на начальных этапах биологической эволюции.

При уменьшении редукции психических функций, тем более когда ее не было, обожженные больные начинают осознавать сбою обезображенность и изменения «сценария их жизни» из-за последствий ожогов. При этом выраженность тревоги и депрес­сии зависит от психотерапевтических мероприятий и, главное, от моральной поддержки близкими людьми, посещавшими обо­жженных людей в больнице. Депрессия и тревога выше у соци­ально не устроенных пациентов. Негативные эмоции, горе, страх перед будущим выше при ожогах (и обезображивании) открытых участков кожи (лица и рук) и, кроме того, гениталий (больные страшатся своей сексуальной несостоятельности), ягодиц (эта локализация ожога всегда ощущается, как только обожженный пытается сесть).

Важным проявлением послеожогового ПТСР бывает нару­шение «схемы тела». Оно случается при увечьях и обезображи­ваниях. У всех здоровых людей есть нормальная «схема тела». Не вдумываясь и даже не осознавая, они всегда представляют, где и какие у них руки, ноги, лицо, голова, туловище, т. е., не обращая на то внимания, люди осознают все наличные под­робности своих тел. Еще в младенчестве ребенок знакомится с собой, изучает у себя тело, конечности, интересуется ртом и другими отверстиями («оральная», «анальная», «вагинальная» и другие фазы младенчества по Зигмунду Фрейду). Для горожа­нина «схема тела» — это, в основном, и видимая, и осязаемая его внешняя пропорциональность и целостность. Лишь забо лев, горожанин чувствует, что у него болит — значит, есть — сердце, желудок, сустав и пр. Селяне, с детства присутствуя при убое и разделке (вскрытии) туш скота, не только познают расположение и вид всех внутренних органов у животных, но и мысленно переносят эти познания на себя. У сельских жителей, имеющих домашнюю скотину, «схема тела» — это адекватное представление не только о своей внешности, но и о внутреннем содержании своего тела.