Определение тяжести сепсиса
Для клинического определения тяжести процесса (тяжести сепсиса) в клинической практике необходимо использовать критерии, приведенные в табл. 2. Критерии созданы для диагностики сепсиса, и имеют разделение по тяжести процесса.
Таблица №2
Диагностика сепсиса (R.C.Bone et al, 1992г)
| Патологические синдромы | Клинические признаки |
| Бактериемия | Наличие живых бактерий в крови. |
| Синдром системного воспалительного ответа(при наличии двух и более из указанных признаков) | 1.Гипертермия >38°С или гипотермия <36°С 2.ЧСС 90 и более в 1 мин. 3.ЧД 20 и более в 1 мин. 4.Лейкоцитоз >12´109/л или лейкопения <4´109/л (юные формы более 10%). |
| Сепсис(ССВО+ инфекционный очаг или при наличии 4-х указанных признаков) | 1.Доказанный активный очаг инфекции. 2.Гипертермия >38°С или гипотермия <36°С 3.Лейкоцитоз >12´109/л или лейкопения <4´109/л (юные формы более 10%). 4.Тромбоцитопения. 5.Один из 3-х признаков: - ОДН, требующая ИВЛ, - Олигурия <25 мл/час, - Уровень лактата более 4 ммоль/л |
| Тяжелый сепсис (сопровождается дисфункцией органов, гипотензией и гипоперфузией). | 1.Нарушение сознания. 2.Гипоксемия. 3.Метаболический ацидоз (p H<7,3). 4.Олигурия < 30 мл/ч. 5.ДВС – синдром (количество тромбоцитов на 25% ниже нормы, Д – димеры 1:40) |
| Септический шок (диагностируется при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) | 1.Гипотензия, несмотря на высокий темп инфузионной терапии. 2.Потребность в вазопрессорах для поддержания АД. 3.Высокий сердечный выброс на фоне низкого ОПСС. |
| Синдром мультиорганной дисфункции (нарушения функций органов, требующие протезирования утраченных функций). Дисфункция по 2 и более системам органов. | 1.ОРДС (РаО2 < 70 ммоль/л, билатеральные инфильтраты в легких, необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см.вд.ст. 2.ОПН (креатинин > 175 мкмоль/л, натрийурия менее 40 ммоль/л, олигурия < 30 мл/ч). 3.Острая печеночная недостаточность: Bi > 34 ммоль/л; АСТ, АЛТ в 2 раза выше нормы. 4.ДВС – синдром. 5.Нарушение сознания. |
Как следует из приведенной таблицы, для диагностики септического шока недостаточно иметь исходно низкие цифры системного артериального давления! Обязательна неэффективность инфузионной терапии с высоким темпом введения инфузионных сред. Это является основным диагностическим критерием для дифференцирования тяжелого сепсиса с гипотензией от септического шока. Это важный момент для уточнения состояния пациентов, поскольку на данном этапе развития процесса изменяются тактические подходы к интенсивной терапии.
Надо сказать, что данная таблица грешит неточностями и противоречиями. Например Олигоурия при сепсисе <25 мл/час и при тяжелом сепсисе < 30 мл/ч. Как быть с теми, кто попадает в данный интервал. Зачем Синдром мультиорганной дисфункциикогда сепсис и так уже ПОН? Температуры разные почему?
Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отделений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment Таблица №3).Шкала SOFAприменяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом. Она предназначена для простого подсчёта и интерпретации последовательности осложнений у критических пациентов для предсказания исхода. Шкала была разработана Рабочей группой по проблемам, связанным с сепсисом Европейского общества Интенсивной терапии.
В настоящее время шкала фактически используется для диагностики и оценки тяжести ПОН любой этиологии.
Таблица №3
Шкала SOFA
| Показатели | Оценка | ||||
| PaO2/FiO2 | ³ 400 мм. рт. ст. | 300 – 399 мм. рт. ст. | 200 – 299 мм. рт. ст. | 100 – 199 мм. рт. ст. | < 100 мм. рт. ст. |
| Количество тромбоцитов | ³ 150000/мл | 100000/мл – 149999/мл | 50000/мл – 99999/мл | 20000/мл – 49999/мл | < 20000/мл |
| Билирубин сыворотки | < 20 мкмоль/л | 20 – 32 мкмоль/л | 33 – 101 мкмоль/л | 102 – 204 мкмоль/л | > 204 мкмоль/л |
| Среднее артериальное давление | ³ 70 мм. рт. ст. | < 70 мм. рт. ст. без использования вазопрессоров | Использование любой дозы добутамина Допамин £ 5 мкг/кг в минуту | Допамин 5 – 15 мкг/кг в минуту Адреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту | Допамин > 15 мкг/кг в минуту Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту |
| Оценка тяжести комы по Глазго | 13 – 14 | 10 – 12 | 6 – 9 | 3 – 5 | |
| Креатинин сыворотки или диурез | Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л | Креатинин сыворотки 100 – 170 мкмоль/мл | Креатинин сыворотки 171 – 299 мкмоль/л | Креатинин сыворотки 300 – 400 мкмоль/л Суточный диурез 200 – 499 мл | Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л Суточный диурез < 200 мл |
Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 в % от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле:
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.
Интерпретация:
Минимальное значение – 0.
Максимальное значение – 24.
Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.
Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.
Дата добавления: 2016-11-02; просмотров: 727;