Первичная интенсивная терапия сепсиса

Интенсивная терапия сепсиса и вызванной им гипоперфузии тканей (гипотензия или лактат-ацидоз) должна начаться, как только синдром распознан и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке указывает на гипоперфузию у пациентов риска, которые еще не имеют гипотензии.

В течение первых 6 часов интенсивной терапии целями терапии сепсис-ассоциированной гипоперфузии должны стать:

1. ЦВД - 8-12 см водн. ст.,

2. АДср. - более 65 мм рт. ст. (определение см. в SOFA),

3. диурез - 0,5 мл/кг´ч,

4. сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии - не менее 70%.

Методы достижения цели - Гемодинамическая поддержка.

Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

Инфузионная терапия

Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сеп­сисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение кон­центрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Первичная инфузионная терапия имеет несколько особенностей:

1. Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл ´ кг ´ час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2. Количество зависит от степени гиповолемии

3. Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.

4. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).

5. Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 (Рефортан) и 400/0,5 (Стабизол). Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!

Инотропы.

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препара­тов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:

- более 10 мкг/кг´мин преобладает a-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

- от 5 до 10 мкг/кг´мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

- менее 5 мкг/кг´мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскре­ции натрия.